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1、最新失血性休克課件-藥學(xué)醫(yī)學(xué)精品資料概念早期診斷分級(jí)發(fā)病過(guò)程分期治療液體復(fù)蘇失血性休克是指因較大的血管破裂丟失大量血液，引起循環(huán)血量銳減所致的休克。其特點(diǎn)為靜脈壓降低、外周血管阻力增高和心動(dòng)過(guò)速。系最具有代表性的低血容量性休克失血性休克的概念conceptofshock休克進(jìn)展期Ⅱ期（休克中期）休克沒(méi)有得到及時(shí)治療，微循環(huán)淤血，回心血量減少，就會(huì)進(jìn)入可逆性失代償期。這時(shí)病人的主要臨床表現(xiàn)為：1、血壓進(jìn)行性下降，少尿甚至無(wú)尿，心腦血管失去自身調(diào)節(jié)或血液重心分不中的優(yōu)先保證，冠狀動(dòng)脈和腦血管灌流不足，出現(xiàn)心腦功能障礙，心搏無(wú)力，患者神
2、志淡漠甚至轉(zhuǎn)入昏迷；2、腎血流量長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重不足，出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿；3、皮膚發(fā)涼加重、發(fā)紺，可出現(xiàn)花瓣。失代償初期經(jīng)積極救治仍屬可逆，但若持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)則進(jìn)入休克難治期。失血性休克的發(fā)病過(guò)程分期休克難治期Ⅲ期（休克晚期）休克發(fā)展的晚期階段，不可逆性失代償期。主要臨床表現(xiàn)為：1、血壓進(jìn)行性下降，給升壓藥仍難以恢復(fù)。脈搏細(xì)速中心靜脈壓降低，中心靜脈壓降低，靜脈塌陷，出現(xiàn)循環(huán)衰竭，可致患者死亡；2、毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流；3、由于微循環(huán)淤血不斷加重和DIC的發(fā)生，全身微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，細(xì)胞受損乃至死亡，心腦肺腎等臟器出現(xiàn)功能障礙甚至衰竭。失血性休
3、克的發(fā)病過(guò)程分期包括原發(fā)病治療（止血）和糾正休克（補(bǔ)充血容量）兩個(gè)方面。原發(fā)病的有效治療是失血性休克搶救成功的基礎(chǔ)。失血性休克的治療采用何種止血方法，應(yīng)根據(jù)出血來(lái)源而定四肢、頭顱或身體表淺部位的較大出血，可先采用填塞、加壓包扎暫時(shí)止血，待休克基本糾正后，再作手術(shù)處理。內(nèi)臟臟器如肝、脾破裂、宮外孕破裂等出血，則應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)。各種原因的上消化道出血、咯血，一般宜行內(nèi)科保守治療，必要時(shí)可考慮手術(shù)。止血治療液體復(fù)蘇的目的恢復(fù)有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的灌注、氧供和氧耗維持正常止血功能補(bǔ)充血容量（液體復(fù)蘇）減輕SIRS和減少M(fèi)ODS
4、維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體液體復(fù)蘇的目的低血壓時(shí)間越長(zhǎng)，復(fù)蘇的難度就越大，并發(fā)癥就越多。維持血壓的目標(biāo)要考慮出血的嚴(yán)重程度，還要考慮完全復(fù)蘇被延遲可能的時(shí)間。但目前還沒(méi)有就血壓水平與機(jī)體可耐受時(shí)間的關(guān)系進(jìn)行過(guò)深入的研究。低血壓可允許維持的時(shí)間是多久？然而，沒(méi)有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明高張鹽溶液作為復(fù)蘇液體更有利于失血性休克。但對(duì)存在顱腦損傷的病人，由于可以很快升高M(jìn)AP而不加劇腦水腫，因此高張鹽溶液可能有很好的前景。 休克患者應(yīng)不給含糖液體，尤其是伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者應(yīng)禁止補(bǔ)充含糖液體，因輸注
5、含糖液體后可引起和加重再灌注損傷。中分子羥乙基淀粉200／0.5﹙賀斯﹚本品較低分子羥乙基淀粉有較高的分子量、獨(dú)特的取代程度﹙克分子取代級(jí)MS＝0.5﹚和取代方式﹙以C2位置為主，C2／C6＝5：1﹚，故有較強(qiáng)的容量擴(kuò)充效應(yīng)和較長(zhǎng)的維持時(shí)間。用于預(yù)防和治療各種原因引起的血容量不足和休克中分子羥乙基淀粉200／0.5﹙賀斯﹚有兩種制劑6％中分子羥乙基淀粉200／0.5最大日劑量為33ml／kg，每小時(shí)最大滴速為20ml／kg10％中分子羥乙基淀粉200／0.5最大日劑量為20ml／kg，每小時(shí)最大滴速為20ml／kg中分子羥乙基淀粉
6、130／0.4﹙萬(wàn)汶﹚作用與中分子羥乙基淀粉200／0.5相似，但本品在此基礎(chǔ)上作了進(jìn)一步改良處理：適當(dāng)減少分子量；降低取代級(jí)，下降約20％﹙MS＝0.4﹚；改變了取代方式﹙C2／C6＝9：1﹚；分子量分布更加集中﹙減少了對(duì)血液流變學(xué)和凝血有不利影響的大分子比例，也減少了分子量低于腎閾值而快速排出小分子的比例﹚。這些改進(jìn)使其安全性、耐受性、提高膠體滲透壓的作用均有所增加。中分子羥乙基淀粉130／0.4﹙萬(wàn)汶﹚最大日劑量可用至33～50ml／kg。據(jù)患者需要可持續(xù)使用數(shù)日。中分子羥乙基淀粉130／0.4﹙萬(wàn)汶﹚是人血白蛋白最好的替代
7、物，也是目前所有人工膠體溶液中最安全的藥物。結(jié)論晶體:不適合,擴(kuò)容時(shí)間短暫有器官衰竭的危險(xiǎn)白蛋白:有效，價(jià)格貴,use<25g/dL右旋糖苷:有效，過(guò)敏反應(yīng),出血傾向,腎損傷明膠:擴(kuò)容效果短暫羥乙基淀粉：有效、擴(kuò)容時(shí)間長(zhǎng)、穩(wěn)定,也過(guò)敏提高BV,CI,DO2,VO2，改善結(jié)局,降低成本推薦：早期抗休克治療應(yīng)首選膠體●生理鹽水●林格氏液●賀斯萬(wàn)汶●明膠●右旋糖酐晶體●全血●紅細(xì)胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體復(fù)蘇種類(lèi)●急診搶救時(shí)的輸血指征：失血量大于全血容量30%●單純擴(kuò)容，嚴(yán)禁使用血漿制品——“衛(wèi)生部輸血指南”●全
8、血的血漿增量效力僅76%，血液動(dòng)力學(xué)改善并不理想(Ahnefeld等)●全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注●病原體傳播：HCV、HBV、HIV●免疫抑制血制品1擴(kuò)容效果不理想，不可單純用于擴(kuò)容并發(fā)危險(xiǎn)性大減少血液傳播性疾病防止輸血反應(yīng)和
