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1、最新失血性休克1-藥學(xué)醫(yī)學(xué)精品資料查房目的熟悉失血性休克的癥狀與體征掌握失血性休克的急救與護(hù)理案例陳立，男，30歲，因打架斗毆所致四肢多處砍傷伴神清淡漠于08-1611:05急診收住入院，平車推入病房，一路補(bǔ)液帶入神志淡漠，失血貌，T不升，P102次/分,BP80/60mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，￠2.5mm,對光反射敏感。1.病因分類根據(jù)病因不同，一般將休克分為低血容量性休克(即失血性休克)，心源性休克，分布異常性休克3類。a．低血容量性休克常因大量出血或丟失大量體液如外傷或內(nèi)臟大量出血、急劇嘔吐
2、、腹瀉等，都會使毛細(xì)血管極度收縮、擴(kuò)張或出現(xiàn)缺血和淤血b.心源性休克因心臟排血量急劇減少所致如急性心肌梗塞、嚴(yán)重的心率失常、急性心力衰竭及急性心肌炎等c.分布異常性休克；感染性、過敏性、神經(jīng)源性休克患者的血容量并不減少，但有廣泛的血管擴(kuò)張→循環(huán)血管床↑→血液滯留于血循環(huán)中→有效血液循環(huán)量相對不足a.高排低阻性休克（暖休克）：心排出量↑→外周血管擴(kuò)張，吻合支開放→外周阻力降低。血壓稍降低，脈壓可增大，血流增多使皮溫增高。多見于感染性休克早期。b.低排高阻性休克(冷休克)：心排出量↓→外周阻力↑。平均A
3、壓降低可不明顯，但脈壓明顯縮小。常見于低血容量性休克和心源性休克c.低排低阻性休克——常見于休克失代償期2.血流動力學(xué)分類二.失血性休克概念大量失血引起的休克稱為失血性休克。常見于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產(chǎn)科疾病所引起的出血等。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度，休克往往是在快速、大量（超過總血量的30%～35%）失血而又得不到及時(shí)補(bǔ)充的情況下發(fā)生的。三.病因當(dāng)血容量不足超越代償功能時(shí)，就會呈現(xiàn)休克綜合病征。表現(xiàn)為心排出血量減少，盡管周圍血管收縮，血
4、壓下降。組織灌注減少，促使發(fā)生無氧代謝，導(dǎo)致血液乳酸含量增高和代謝性酸中毒。血流再分布使腦和心的血供能得到維持。血管進(jìn)一步收縮會招致細(xì)胞損害。血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害致使體液和蛋白丟失，加重低血容量，最終將會發(fā)生多器官功能衰竭。四.失血性休克的發(fā)病機(jī)制（微循環(huán)障礙）維持微循環(huán)正常流通有三個條件： 第一是全身血管內(nèi)有充足血量； 第二是心臟每次搏出足夠的血量； 第三是微小的動脈收縮力正常； 不論哪一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會發(fā)生休克.正常人體的血液總量大約占到人體體重的百分之六到百分之八，這是個質(zhì)量容積比。比如，一個
5、體重六十公斤的人，他身體的血液有3600到4800ml.以失血性休克為例，一般15到20分鐘內(nèi)失血小于10%~15%時(shí)，機(jī)體可通過代償使血壓和組織灌注保持基本正常。若超過25%~30%，可引起心排量和平均動脈壓下降而發(fā)生休克，失血量超過45%~50%，往往能迅速導(dǎo)致死亡。血管容量正常正常血液循環(huán)失血性休克的發(fā)生動因圖解（一）心泵功能正常血容量充足血容量??心泵功能障礙血管功能障礙休克失血性休克的發(fā)生動因圖解（二）（1）.微循環(huán)的變化-收縮期-代償期——相當(dāng)于臨床休克早期循環(huán)血量↓→BP↓→交感-腎上
6、腺系統(tǒng)興奮→兒茶酚胺↑→毛細(xì)血管前括約肌收縮→微循環(huán)血量↓毛細(xì)血管內(nèi)壓↓。動靜脈吻合支開放，血液通過直捷通路回流，微循環(huán)非營養(yǎng)性血流增加，組織發(fā)生缺血缺氧?！M織液回吸收→自身輸血輸液動靜脈短路開放→回心血量↑組織灌注不足→細(xì)胞缺氧病因→循環(huán)血量↓→血壓↓交感-腎上腺系統(tǒng)↑兒茶酚胺↑垂體后葉抗利尿激素↑心臟收縮力↑心率↑腎素-血管緊張素-醛固酮↑醛固酮↑腎小管水、鈉重吸收↑血容量↑靜脈收縮回心血量↑心輸出量↑內(nèi)臟、皮膚等血管動脈收縮血管阻力↑血壓↑（2）.微循環(huán)的變化-擴(kuò)張期-抑制期——相當(dāng)于臨床休
7、克期休克繼續(xù)發(fā)展組織缺氧→缺氧代謝→酸性產(chǎn)物↑毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張、后括約肌仍收縮血液淤積于微循環(huán)→循環(huán)血量進(jìn)一步↓休克加重毛細(xì)血管壁細(xì)胞缺氧→通透性↑血漿成分漏出血管外→血液濃縮、粘稠度↑（3）.微循環(huán)的變化-衰竭期-失代償期——相當(dāng)于休克晚期毛細(xì)血管內(nèi)血液淤積、粘稠度↑及酸中毒↓紅細(xì)胞、血小板易發(fā)生凝聚→微血栓↓彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）↓血液停滯、細(xì)胞缺氧↑→溶酶體破裂→細(xì)胞自溶↓器官功能損害DIC消耗凝血因子，激活纖溶系統(tǒng)→彌漫性血管內(nèi)出血→休克惡化。五.臨床表現(xiàn)a.休克早期*神志清楚緊張煩
8、躁*皮膚粘膜濕冷潮濕蒼白*脈搏快、細(xì)、弱 *血壓正常 舒張壓↑脈壓差↓ *呼吸過度通氣 *尿量減少或正常交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮-兒茶酚胺分泌汗腺分泌↑手足濕冷腹腔內(nèi)臟、皮膚等血管收縮，內(nèi)臟缺血尿量減少肛溫降低CNS興奮煩躁不安皮膚缺血臉色蒼白四肢冰冷心率加快心收縮力↑脈搏細(xì)速脈壓減少b.休克期*神志淡漠遲鈍神志不清*皮膚黏膜發(fā)紺紫紺淤斑*脈搏細(xì)弱摸不清*血壓下降脈壓差↓測不出*呼吸進(jìn)行性呼吸困難*尿量少尿甚至無尿c.可逆性失代償期休克沒有得到及時(shí)治療，就會進(jìn)入可逆性
