最新失血性休克的麻醉處理-藥學(xué)醫(yī)學(xué)精品資料.ppt

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1、最新失血性休克的麻醉處理-藥學(xué)醫(yī)學(xué)精品資料內(nèi)容提要1.失血性休克的識(shí)別①.休克概述②.休克的原因分類③.休克的病理生理④.失血性休克的臨床表現(xiàn)2.失血性休克的麻醉處理一、失血性休克的識(shí)別休克(Shock)概述休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少，組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過(guò)程，它是一個(gè)有多種病因引起的綜合征。（三）休克的病理生理有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足，以及產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)。各種休克雖然由于致休克的動(dòng)因不同，在各自發(fā)生發(fā)展過(guò)程中各有特點(diǎn)，但微循環(huán)障礙（缺血、淤血

2、、彌散性血管內(nèi)凝血）致微循環(huán)動(dòng)脈血灌流不足，重要的生命器官因缺氧而發(fā)生功能和代謝障礙，是它們的共同規(guī)律。同時(shí)休克時(shí)微循環(huán)的變化，大致可分為三期，即微循環(huán)收縮期、微循環(huán)擴(kuò)張期和微循環(huán)衰竭期。1?.微循環(huán)收縮期微循環(huán)變化的特點(diǎn)是：1.微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌收縮，動(dòng)靜脈間短路開放，微循環(huán)灌流量急劇減少，壓力降低；2.微靜脈和小靜脈對(duì)兒茶酚胺敏感性較低，收縮較輕；3.毛細(xì)血管血液灌流不足；4.微循環(huán)內(nèi)因前括約肌收縮而致“只出不進(jìn)”組織仍處于低灌注、缺氧狀態(tài)。皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎的血管，這些部位的小動(dòng)

3、脈、小靜脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括紅肌收縮最為強(qiáng)烈，以維持心、腦供血。2.微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)變化的特點(diǎn)是：微循環(huán)因動(dòng)靜脈短路和直捷通道大量開放使原有的組織灌注不足更為加重，細(xì)胞因嚴(yán)重缺氧出現(xiàn)能量不足、乳酸類產(chǎn)物蓄積和舒血管的介質(zhì)如組胺、緩激肽等釋放，這些物質(zhì)可引起毛細(xì)血管前括約肌舒張，而后括約肌則因?qū)ζ涿舾行缘腿蕴幱谑湛s狀態(tài)，結(jié)果處于“只進(jìn)不出”，血液滯留。3.微循環(huán)衰竭期微循環(huán)變化的特點(diǎn)：此期進(jìn)入不可逆休克。淤滯在微循環(huán)內(nèi)的粘稠血液在酸性環(huán)境中處于高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞和血小板易發(fā)生聚集并在血管內(nèi)形成微血栓

4、，甚至引起彌散性血管內(nèi)凝血。小結(jié)失血性休克的最終結(jié)局自始至終與組織灌注相關(guān)，因此，提高其救治成功率的關(guān)鍵在于盡早去除休克病因的同時(shí)，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。（四）失血性休克的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)根據(jù)休克的發(fā)病過(guò)程可分為休克早期（休克代償期）和休克期（休克失代償期）休克早期（代償期）：人體對(duì)血容量減少的早期有一定的代償能力，這時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)是興奮性提高，交感-腎上腺軸興奮?；颊弑憩F(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加快、

5、脈壓差小、尿量減少等癥狀。如果在休克早期能夠及時(shí)診斷、治療，休克很快就會(huì)好轉(zhuǎn)，否則病情繼續(xù)發(fā)展進(jìn)入休克抑制期。休克期（失代償期）：1.輕時(shí)表現(xiàn)為:a.神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至意識(shí)模糊或昏迷;b.出冷汗、口唇肢端發(fā)紺;c.脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降2.嚴(yán)重時(shí)：全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏摸不清，血壓測(cè)不出，尿少甚至無(wú)尿3.皮膚、粘膜出現(xiàn)瘀斑或消化道出血時(shí)，提示彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生4.當(dāng)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、脈速、煩躁、發(fā)紺，一般吸氧而不能改善呼吸狀態(tài)時(shí)，應(yīng)考慮并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。失血性休克的監(jiān)

6、測(cè)有效的監(jiān)測(cè)可以對(duì)失血性休克病人的病情和治療反應(yīng)做出正確、及時(shí)的評(píng)估和判斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)整治療計(jì)劃，改善休克病人的預(yù)后。包括精神狀態(tài)、皮膚溫度、色澤、血壓、心率和尿量的改變。這些指標(biāo)都在一定程上說(shuō)明病情的進(jìn)展和休克的轉(zhuǎn)歸，詳細(xì)的動(dòng)態(tài)變化記錄提供著十分重要的治療依據(jù)。休克指數(shù)參考值休克指數(shù)=脈率/收縮壓(mmHg)休克指數(shù)：0.5示血容量正常>1.0~1.5提示有休克>2.0為嚴(yán)重休克血壓血壓并不是反映休克程度最敏感的指標(biāo)。通常認(rèn)為收縮壓<90mmHg、脈壓<20mmHg是休克存在的表現(xiàn)，血壓回升、脈

7、壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。尿量反映腎血流灌注的有用指標(biāo)。對(duì)每小時(shí)尿量的觀察已被列為危重病人的常規(guī)監(jiān)測(cè)手段。尿量<25mL／h，提示血容量不足或心縮無(wú)力。血壓正常但尿量仍少且比重偏低提示有急性腎衰竭可能。尿量維持在30mL／h，以上時(shí)，則休克已糾正。2.特殊監(jiān)測(cè)1.中心靜脈壓2.肺毛細(xì)血管楔壓3.心排出量和心臟指數(shù)中心靜脈壓中心靜脈壓代表了右心房或胸腔段腔靜脈壓的變化，可反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。中心靜脈壓及其意義：5~10cmH2O正常值<5cmH2O時(shí)表示血容量不足>15cmH2O時(shí)提示心

8、功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增高>20cmH2O時(shí)提示充血性心力衰竭中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVP血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或強(qiáng)心藥物、血容量相對(duì)過(guò)多糾酸舒血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)取等滲鹽水250ml，于5~10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足如血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，則提示心功能不全二、失血