如何識別車險(xiǎn)虛假賠案ppt課件

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如何識別車險(xiǎn)虛假賠案October,2009

1保險(xiǎn)詐騙歷來都是保險(xiǎn)領(lǐng)域最主要的犯罪活動，特別是成立假機(jī)構(gòu)、印制假保單、制作假賠案等活動，嚴(yán)重威脅著保險(xiǎn)公司的利益，給公司經(jīng)營帶來了極大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。因此，“打假”已成為各家保險(xiǎn)公司理賠工作中的重要內(nèi)容。Page2

2今年，保監(jiān)會印發(fā)了《保險(xiǎn)業(yè)打擊“三假”工作方案》，在保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)開展打擊“三假”活動，為保險(xiǎn)打假工作提供了一個新的契機(jī)。河南分公司抓住這一契機(jī)，積極學(xué)習(xí)，周密部署，精心組織，深入開展理賠風(fēng)險(xiǎn)排查，將理賠打假工作向更深層次推進(jìn)。Page3

3Page4打擊虛假賠案措施現(xiàn)階段工作思考下一步工作安排成功案例虛假賠案常見類型

4一、虛假賠案常見類型（一）保險(xiǎn)公司參與制作虛假賠案這類虛假賠案具有專業(yè)性強(qiáng)、難以識別的特點(diǎn)，主要分為員工個人行為和公司行為兩種。1、員工個人行為員工個人受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，利用職務(wù)之便內(nèi)外勾結(jié)，配合客戶、修理廠、中介機(jī)構(gòu)、交警部門等個人或機(jī)構(gòu)制造虛假賠案。Page5

5一、虛假賠案常見類型2、保險(xiǎn)公司行為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)故意編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故進(jìn)行虛假理賠、故意擴(kuò)大保險(xiǎn)事故損失范圍虛增賠款金額、將與賠案無關(guān)的費(fèi)用納入賠案列支，或是與個人或單位合謀騙取賠款，套取資金，用于向投保人、被保險(xiǎn)人和中介機(jī)構(gòu)（或個人代理人）支付手續(xù)費(fèi)、進(jìn)行定額賠付、彌補(bǔ)營業(yè)費(fèi)用不足、沖減應(yīng)收保費(fèi)或其它賬目虧空等違法違規(guī)行為。Page6

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8一、虛假賠案常見類型4、偽造索賠資料，故意擴(kuò)大損失常見類型如：偽造事故調(diào)解書、司法鑒定書、戶籍證明、醫(yī)療證明等索賠資料，擴(kuò)大損失；串通修理廠，偷梁換柱，重裝已損環(huán)配件，擴(kuò)大損失等。5、套用保險(xiǎn)標(biāo)的沒有保險(xiǎn)或投保險(xiǎn)種不全的車輛套用投保險(xiǎn)種較全車輛保單進(jìn)行索賠。以營業(yè)性車隊(duì)或一個被保險(xiǎn)人擁有多輛機(jī)動車套牌使用的情況居多。Page9

9一、虛假賠案常見類型6、更換駕駛員常見類型如：酒后駕駛或無證駕駛的人員，出險(xiǎn)后找其他駕駛員代替自己向保險(xiǎn)公司和交管部門報(bào)案，逃避法律制裁的同時騙取保險(xiǎn)金。7、套用保險(xiǎn)責(zé)任事故原因不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，通過改變事故原因套用保險(xiǎn)責(zé)任騙取保險(xiǎn)金。Page10

10一、虛假賠案常見類型8、重復(fù)索賠常見類型如：發(fā)生保險(xiǎn)事故，經(jīng)保險(xiǎn)公司理賠后不修理，重復(fù)向保險(xiǎn)公司索賠。這種類型以小額案件居多。9、重復(fù)保險(xiǎn)同一保險(xiǎn)標(biāo)的，同時在多家保險(xiǎn)公司投保，出險(xiǎn)后分別進(jìn)行索賠，獲取多家保險(xiǎn)公司的賠償。這種類型以單方肇事案件居多。Page11

11一、虛假賠案常見類型隨著社會的發(fā)展，各地環(huán)境日益復(fù)雜，保險(xiǎn)詐騙案件并非以單一的類型存在，它們往往是各種類型相互交錯，各種因素相互并存，需要我們在理賠工作中，仔細(xì)辨認(rèn)。同時，也要求我們的“打假”工作必須向法制化、專業(yè)化邁進(jìn)。Page12

12二、打擊虛假賠案采取措施（一）成立“打假”工作組，開展制度化、專業(yè)化工作在收到保監(jiān)會印發(fā)的《保險(xiǎn)業(yè)打擊“三假”工作方案》后，河南分公司成立了打擊“三假”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了《河南分公司打擊“三假”工作方案》及《關(guān)于明確各級機(jī)構(gòu)和高管人員對打擊“三假”違法犯罪的管控責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的通知》等制度，明確了打擊“三假”工作的具體方案以及主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓的管控責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。Page13

13二、打擊虛假賠案采取措施（二）加強(qiáng)集中管理，合理控制理賠流程集中管理能夠真正實(shí)現(xiàn)理賠操作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，合理配置權(quán)限，控制流程，實(shí)現(xiàn)權(quán)力制衡，是打擊虛假賠案的有效防范措施。如在理賠流程中建立的大案二十四小時上報(bào)制度、專人跟蹤定核損制度、重大案件調(diào)查制度、規(guī)范使用易保短信通知制度、賠款集中零現(xiàn)金主動支付制度等。Page14

14二、打擊虛假賠案采取措施（三）建立客戶回訪和舉報(bào)獎勵監(jiān)督機(jī)制分公司客服中心定期向客戶進(jìn)行電話回訪，核實(shí)保險(xiǎn)理賠情況，同時，分公司理賠中心集中處理理賠糾紛投訴和舉報(bào)，舉報(bào)虛假賠案屬實(shí)，依法嚴(yán)肅處理涉案人員，并追回賠款，對舉報(bào)人信息保密和獎勵。對一個保險(xiǎn)年度內(nèi)多次出險(xiǎn)或賠付金額較大的案件，公司不定期安排專人對被保險(xiǎn)人進(jìn)行當(dāng)面回訪，防止不法維修機(jī)構(gòu)利用保險(xiǎn)車輛擴(kuò)大損失制造虛假賠案。Page15

15二、打擊虛假賠案采取措施（四）建立車險(xiǎn)保單信息查詢和理賠信息查詢系統(tǒng)通過保單信息查詢系統(tǒng)和理賠信息查詢系統(tǒng)，理賠工作人員可查詢事故車輛保單信息；被保險(xiǎn)人可查詢車險(xiǎn)報(bào)案、理賠進(jìn)度、理賠次數(shù)和理賠金額等，提高了保險(xiǎn)理賠工作的透明度和社會監(jiān)督力度。Page16

16二、打擊虛假賠案采取措施（五）建立與外部法制部門協(xié)作機(jī)制公司通過與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)偵查、檢察院等相關(guān)部門聯(lián)系，建立長期合作機(jī)制，借助其力量參與對于虛假賠案的偵破和查處力度，工作中，涉嫌犯罪、性質(zhì)惡劣、影響較大的案件，堅(jiān)決移交相關(guān)司法部門處理，有效提高了“打假”工作的法制性和專業(yè)性，對犯罪人具有很強(qiáng)的震懾力。另外，對于涉嫌假案的修理單位及人員，建立了事故車修理單位“黑名單”，中斷合作，備案查詢。Page17

17二、打擊虛假賠案采取措施（六）建立虛假賠案稽核排查機(jī)制公司建立了虛假賠案稽核排查監(jiān)督機(jī)制，要求各級中心支公司和支公司，定期通過自查、自糾、聯(lián)合調(diào)查、稽核審計(jì)等形式，認(rèn)真排查公司賠案，取得了一定的成效。如：通過排查發(fā)現(xiàn)南陽虛增賠款30起，金額46萬余元，用于違規(guī)購買固定資產(chǎn)及辦公費(fèi)用開支；信陽虛增賠款56起，金額12萬余元，用于套取公司辦公費(fèi)用。Page18

18二、打擊虛假賠案采取措施（七）部署“十查十防”工作，提高識假打假能力第一現(xiàn)場查勘是識別虛假賠案的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為提高查勘定損環(huán)節(jié)識假打假能力，分公司根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出了“十查十防”，落實(shí)到查勘定損工作中。一查被輛實(shí)際權(quán)屬，防止張冠李戴；二查車輛廠牌型號、VIN碼、號牌號碼，確認(rèn)保險(xiǎn)標(biāo)的，防止冒名頂替；Page19

19二、打擊虛假賠案采取措施三查事故發(fā)生時間、地點(diǎn)、原因，防止偽造現(xiàn)場；四查投保情況，防止錯誤賠款；五查有無指定駕駛?cè)恕⑿旭倕^(qū)域，防止理算錯誤；六查事故損失及現(xiàn)場證據(jù)，通過查驗(yàn)、測量損失部位與事故現(xiàn)場痕跡、旁證是否吻合，是否屬于逃離現(xiàn)場和損失擴(kuò)大，防止偽造現(xiàn)場、制造假案、欺詐騙賠；七查駕駛員及證件，防止駕駛員冒名頂替和無有效駕駛資格；Page20

20二、打擊虛假賠案采取措施八查事故發(fā)生近因、損失項(xiàng)目、損失金額，明確施救范圍和費(fèi)用，防止估損金額不切實(shí)際和損失擴(kuò)大；九查事故發(fā)生前，車輛起行時間、去向、車載人員、事由、餐飲過程等，防止擺設(shè)假現(xiàn)場；十查是否單車事故或無法找到第三方，是否違反安全裝載規(guī)定，是否選擇了自行協(xié)商方式處理事故或不能證明事故原因，防止錯誤計(jì)算免賠率和錯誤賠款發(fā)生。Page21

21三、現(xiàn)階段工作思考（一）隨著社會的發(fā)展和人們知識體系的變化，保險(xiǎn)詐騙活動趨向更加隱蔽化、專業(yè)化，這就要求我們迫切需要建立更加高素質(zhì)的理賠隊(duì)伍。（二）保險(xiǎn)公司做為保險(xiǎn)合同當(dāng)事人之一，非執(zhí)法部門，技術(shù)有限，調(diào)查取證困難，這就要求我們必須引入公安、司法等執(zhí)法部門的力量，建立協(xié)作機(jī)制。Page22

22四、現(xiàn)階段工作思考（三）目前，社會環(huán)境和法律環(huán)境日益復(fù)雜化，保險(xiǎn)“打假”工作任重而道遠(yuǎn)，這就要求我們必須時刻保持高度的警惕性，把保險(xiǎn)“打假”工作做為日常一項(xiàng)重要工作來抓，不斷總工作經(jīng)驗(yàn)，提高公司識假打假能力。Page23

23五、下一步工作安排（一）嚴(yán)格控制理賠流程，加大制度落實(shí)力度將“打假”工作落在理賠流程各個環(huán)節(jié)，做好“五抓”。一抓源頭，抓第一現(xiàn)場查勘率；二抓過程，對大案、疑案全程跟蹤；三抓核價，嚴(yán)格按照維修方案確定報(bào)價標(biāo)準(zhǔn)；四抓核損，嚴(yán)格換件和工時費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；五抓人傷核損，從人傷賠償項(xiàng)目及賠償標(biāo)準(zhǔn)著手。同時，做好風(fēng)險(xiǎn)排查工作和績效考核工作。Page24

24五、下一步工作安排（二）繼續(xù)加強(qiáng)集中管理，合理配置權(quán)限全面推進(jìn)集中管理工作，嚴(yán)格核價、核損、核賠工作，科學(xué)配置各崗位權(quán)限，實(shí)現(xiàn)相互制約，強(qiáng)化考核監(jiān)督機(jī)制。加強(qiáng)對理賠人員準(zhǔn)入、培訓(xùn)、考核和退出的管理。嚴(yán)禁將車險(xiǎn)核損、核賠權(quán)授予修理單位等非本公司系統(tǒng)內(nèi)的各類機(jī)構(gòu)或人員。Page25

25五、下一步工作安排（三）繼續(xù)加強(qiáng)理賠監(jiān)督，提高理賠工作透明度加大客戶回訪工作力度，善保存相關(guān)回訪錄音及記錄；加大車險(xiǎn)理賠信息網(wǎng)上查詢系統(tǒng)宣傳力度，引導(dǎo)客戶通過網(wǎng)站自助查詢車險(xiǎn)保單基本信息、理賠進(jìn)度、理賠次數(shù)和賠款金額等，提高保險(xiǎn)理賠工作的透明度和社會監(jiān)督力度。Page26

26五、下一步工作安排（四）加大與司法部門的聯(lián)合打擊力度繼續(xù)加深與公安、司法等部門的協(xié)作關(guān)系，建立長期合作關(guān)系，取長補(bǔ)短，充分利用執(zhí)法部門的執(zhí)法優(yōu)勢，對于編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故、編造虛假的事故原因或者夸大損失程度等騙取賠款行為要嚴(yán)肅查處，對涉嫌犯罪的要及時移交司法部門處理。Page27

27六、成功案例介紹案例一：非現(xiàn)場報(bào)案，虛構(gòu)保險(xiǎn)事故二〇〇九年七月十一日，我公司接到報(bào)案，稱：其駕駛車輛發(fā)生碰撞事故，交警處理現(xiàn)場，事故車輛已拖至停車場。事故重要線索：天氣情況。保戶報(bào)案前一天至當(dāng)日，當(dāng)?shù)靥鞖庖恢笔怯晏?。Page28

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31六、成功案例介紹經(jīng)查勘發(fā)現(xiàn)該案三點(diǎn)可疑之處：（1）該案出險(xiǎn)時間與保險(xiǎn)起期接近；（2）事故車輛底部路面干燥，與天氣情況不符；（3）剎車盤等部分損失配件銹跡嚴(yán)重。結(jié)果：在我公司和公安部門的綜合壓力之下，保戶放棄索賠。Page32

32六、成功案例介紹案例二：制造假現(xiàn)場，虛構(gòu)保險(xiǎn)事故二〇〇九年二月十六日，我公司接到報(bào)案，稱：其駕駛車輛撞一摩托車，一人受傷，現(xiàn)場尚在。事故重要線索：傷者對事故描述與駕駛員描述不一致。Page33

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35六、成功案例介紹本案在后期查勘調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：傷者對事故描述與駕駛員描述不一致而產(chǎn)生嫌疑。經(jīng)許昌市檢察院參與調(diào)查，該案系傷者在其他事故中受傷，故意偽造現(xiàn)場后向我公司報(bào)案。此案系車主姐夫和禹州支公司業(yè)務(wù)員楊某具體操辦的假案件。Page36

36六、成功案例介紹案例三：制造假現(xiàn)場，虛構(gòu)保險(xiǎn)事故二〇〇九年七月六日，我公司接到報(bào)案，稱：其駕駛車輛發(fā)生撞樹事故，已向交警報(bào)案，現(xiàn)場尚在。事故重要線索：損失情況與碰撞痕跡不符，個別散落部件現(xiàn)場缺失。Page37

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41六、成功案例介紹該案經(jīng)查勘調(diào)查發(fā)現(xiàn)：（1）車輛損失程度與現(xiàn)場碰撞痕跡不符；（2）車標(biāo)等個別部件現(xiàn)場無法獲得；（3）案件與單方事故不愿報(bào)交警的常理不符；（4）保戶不配合做詢問筆錄；該案出險(xiǎn)時間在深夜，地點(diǎn)偏僻，嫌疑較大。后在檢察院調(diào)查下，保戶迫于壓力，承認(rèn)造假，放棄索賠。Page42

42六、成功案例介紹案例四：勾結(jié)他方機(jī)構(gòu)，擴(kuò)大事故損失二〇〇九年一月二十七日，我公司接到報(bào)案，稱：其駕駛車輛與一別克車發(fā)生碰撞事故，交警處理現(xiàn)場，事故車輛已拖至停車場。事故重要線索：三者車輛估價金額明顯與實(shí)際損失不符。Page43

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46六、成功案例介紹該案因保戶提供物價局估價書金額為8萬余元，與我公司定損差額巨大而進(jìn)入訴訟程序。因保戶提供損失與車輛實(shí)際損失明顯不符，經(jīng)我公司調(diào)查，在該車維修的4S店調(diào)取維修記錄，發(fā)現(xiàn)該車實(shí)際修車費(fèi)用39,383元。因證件確鑿，最終法院判決我公司按照39,383元賠付，我公司勝訴。Page47

47六、成功案例介紹案例五：掉包駕駛員，騙取保險(xiǎn)金二〇〇七年六月二十九日凌晨，我公司接到報(bào)案，稱：其駕駛車輛因躲避行人，與護(hù)欄發(fā)生碰撞事故，報(bào)交警處理，現(xiàn)場尚在。事故重要線索：駕駛員對事故時間、原因等描述不詳，與目擊者描述不符。Page48

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51六、成功案例介紹該案經(jīng)過查勘調(diào)查，詢問駕駛員出險(xiǎn)經(jīng)過，其所述經(jīng)過與實(shí)際不完全吻合，產(chǎn)生疑問。后經(jīng)過復(fù)查現(xiàn)場和走訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該事故是駕駛員酒后駕駛，報(bào)案時駕駛員已被替換。掌握了充分的證據(jù)后，我司成功拒賠了該案。Page52