中心靜脈導(dǎo)管胸腔留置治療胸腔積液臨床觀察

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1、中心靜脈導(dǎo)管胸腔留置治療胸腔積液臨床觀察作者：侍金梅，楊素華，寧玉鶴，楊弘蔚【摘要】目的評(píng)價(jià)中心靜脈導(dǎo)管胸腔留置治療中到大量胸腔積液的療效。方法選擇68例經(jīng)超聲、X線胸片或CT片證實(shí)胸腔存在有中到大量胸腔積液的患者，分常規(guī)胸腔多次穿刺抽液組（n=34例）及胸腔留置中心靜脈導(dǎo)管引流組（n=34例）。結(jié)果中心靜脈導(dǎo)管胸腔留置引流胸腔積液組較常規(guī)多次胸腔穿刺抽液組并發(fā)癥少，胸腔積液消失時(shí)間縮短、綜合費(fèi)用減少、住院時(shí)間縮短。結(jié)論中心靜脈導(dǎo)管留置引流具有創(chuàng)傷少、操作簡(jiǎn)便安全、療效好的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。【關(guān)鍵詞】中心靜脈導(dǎo)管；留置；胸腔積液我科2006年12月~2

2、008年6月對(duì)68例中-大量胸腔積液患者，采用微創(chuàng)中心靜脈導(dǎo)管胸腔留置治療胸腔積液收到較好療效，并與常規(guī)胸腔穿刺抽液進(jìn)行比較，現(xiàn)將資料報(bào)告如下。1資料與方法11一般資料68例患者均由超聲證實(shí)為中-大量以上胸腔積液。其中大量胸腔積液36例，中量32例。癌性27例，結(jié)核性40例，膿胸1例。男42例，女26例，年齡16~78歲，平均42.6歲，隨機(jī)分為兩組，兩組在年齡、性別、胸腔積液量、胸腔積液性質(zhì)均有可比性。12方法121材料一次性單腔中心靜脈導(dǎo)管組一副（德國(guó)生產(chǎn)），導(dǎo)管14G×15cm，Y穿刺針18G，J型金屬導(dǎo)絲45cm，配套注射器，擴(kuò)張皮膚套管

3、，6cm×7cm透明敷貼，一次性無(wú)菌引流袋，7號(hào)絲線。122操作步驟根據(jù)超聲定位選擇穿刺部位，多以腋后線6~8肋間為穿刺點(diǎn)，病人取坐位，衰竭病人可取半臥位，常規(guī)皮膚消毒，鋪巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉至胸膜腔并試抽出胸腔積液，左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持帶配套注射器的穿刺針沿穿刺點(diǎn)肋骨上緣垂直刺入，當(dāng)阻力突然減輕回抽注射器中有積液即證明進(jìn)入胸膜腔，右手用導(dǎo)絲推進(jìn)器把導(dǎo)絲接Y穿刺針向前推進(jìn)20~25cm（進(jìn)入胸腔內(nèi)約10~15cm），固定好導(dǎo)絲，退出穿刺針和注射器，從導(dǎo)絲尾端套上擴(kuò)張皮膚套管，擴(kuò)張穿刺點(diǎn)皮膚及皮下至胸膜腔，退出擴(kuò)張皮膚套管，用留置導(dǎo)管沿導(dǎo)

4、絲旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，通過(guò)皮膚和胸壁組織進(jìn)入胸腔，將導(dǎo)管送進(jìn)（進(jìn)入胸腔內(nèi)約5~8cm），拔出導(dǎo)絲，再用注射器回抽出胸腔積液，確定導(dǎo)管在胸腔內(nèi)，導(dǎo)管夾夾閉導(dǎo)管，用絲線縫合2針固定導(dǎo)管，用6~7cm透明敷貼將導(dǎo)管固定于胸壁，導(dǎo)管接引流袋或接三通管后再接引流袋，緩慢引流，引流量達(dá)1000ml時(shí)，夾閉引流管，停止引流2~4h，以防引流量過(guò)大引起縱隔擺動(dòng)和復(fù)張性肺水腫，不引流時(shí)，可取下引流袋，接上肝素帽，不影響患者活動(dòng)及睡眠。惡性胸腔積液，胸腔積液引流完后，可經(jīng)導(dǎo)管胸腔內(nèi)給生物制劑或化療藥。膿胸患者，排盡膿液后，用生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，選用敏感抗生素胸腔注射，每周2~3次。

5、123中心靜脈導(dǎo)管微創(chuàng)閉式引流問(wèn)題處理（1）部分患者出現(xiàn)導(dǎo)管引流不通暢，可用生理鹽水10ml沖洗導(dǎo)管，如仍不通暢，可用稀釋后肝素10ml沖管或配套導(dǎo)絲調(diào)節(jié)導(dǎo)管位置，通過(guò)上述方法都可以解決導(dǎo)管不通。（2）留置導(dǎo)管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)可出現(xiàn)穿刺部位感染，本治療組均通過(guò)加強(qiáng)局部消毒，更換敷料貼解決。124常規(guī)穿刺組也先行超聲定位患者取反騎跨坐位，常規(guī)消毒、鋪巾，局麻后穿刺，每周2~3次，盡可能抽盡胸腔積液，每次抽液小于1000ml。125觀察兩組臨床癥狀改善情況分別于1周、15天、1個(gè)月復(fù)查超聲，1個(gè)月復(fù)查X線胸片對(duì)比胸腔積液吸收情況。進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2結(jié)果

6、21療效比較見(jiàn)表1。22并發(fā)癥比較微創(chuàng)置管組與胸腔穿刺組并發(fā)癥發(fā)生比較：胸膜反應(yīng)，1例（29%）vs.5例（147%），胸膜增厚，3例（88%）vs.7例（206%）；包裹性積液，1例（29%）vs.3例（88%）；氣胸，1例（29%）vs.5例（147%）；術(shù)后胸痛，4例（118%）vs.6例（176%）。表1兩組療效比較3討論　　胸腔積液是呼吸科常見(jiàn)病，病因以結(jié)核性胸膜炎、惡性胸腔積液居多。結(jié)核性胸腔積液治療關(guān)鍵：早期、徹底放液，以防止胸腔積液在胸腔積聚時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成胸腔積液中纖維蛋白沉積，形成胸膜粘連、增厚，包裹性胸腔積液［1

7、］。傳統(tǒng)胸腔穿刺因首次抽液量的限制，抽液間隔時(shí)間長(zhǎng)，造成胸腔積液中纖維蛋白在胸腔停留時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)胸膜增厚，包裹性胸腔積液較多。惡性胸腔積液、腫瘤晚期，患者多較衰竭，胸腔積液產(chǎn)生速度快，反復(fù)胸腔穿刺，患者心理上和生理上常不能忍受［2］。反復(fù)多次穿刺，并發(fā)氣胸、血胸，胸壁損傷風(fēng)險(xiǎn)亦增加，特別是在胸腔積液量減少時(shí)，并發(fā)氣胸風(fēng)險(xiǎn)更大。部分患者因反復(fù)穿刺出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，導(dǎo)致不能繼續(xù)抽液。反復(fù)超聲定位穿刺，給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)胸腔閉式引流，要行手術(shù)切口，創(chuàng)傷較大，引流硅膠管粗且硬，術(shù)后患者胸痛明顯，易并發(fā)感染，留置導(dǎo)管不易固定，患者活動(dòng)不方便，血胸、氣胸、胸膜反

8、應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生率增加，患者依從性差。我科開(kāi)展的中心靜脈導(dǎo)管微創(chuàng)閉式引流治療胸腔積液