全麻氣管插管致氣管內(nèi)腫物出血的處理課件

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1、全麻氣管插管致氣管內(nèi)腫物出血的處理一、病例11.1一般資料患者女性，71歲，身高160cm，體重70kg，既往糖尿病10年，高血壓20余年，規(guī)律服藥，血壓血糖控制尚可。1個(gè)月前行左膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后發(fā)熱數(shù)天，并有血尿。因“右腎積水”擬在局麻下急診行雙J管置入及輸尿管鏡檢。主訴無(wú)呼吸困難，X線胸片未見(jiàn)異常，聽(tīng)診兩肺呼吸音清；心電圖顯示偶發(fā)室性期前收縮（早搏）；實(shí)驗(yàn)室檢查凝血功能異常：凝血酶原時(shí)間17.8S、凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度69%、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化值1.32R、纖維蛋白原定量4.08g/L、凝血酶時(shí)間17.9S、D-二聚體6125μg/L、抗凝血酶Ⅲ活性82%、纖維蛋白（原

2、）降解產(chǎn)物測(cè)定153.8μg/L、血小板74×109/L。1.2麻醉及搶救過(guò)程患者21：40入室，血壓（BP）158mmHg/81mmHg、心率（HR）83次/min、脈搏血氧飽和度（SpO2）100%。于局麻下行雙J管置入，未成功，決定于全麻下開(kāi)放手術(shù)。22：20去氮給氧，常規(guī)靜脈誘導(dǎo)，患者張口度小于三指，甲頜骨距離<6cm，無(wú)法充分暴露聲門(mén)，使用探條行特殊插管術(shù)，插管過(guò)程中未感覺(jué)到明顯阻力。插管后BP130mmHg/72mmHg、HR98次/min、SpO2100%、呼氣末二氧化碳分壓（end-tidalcarbondioxidepressure，PETCO2）4

3、0mmHg。22：28氣管導(dǎo)管內(nèi)涌出新鮮血液，聽(tīng)診右肺濕噦音，左肺呼吸音弱。疑似插管操作導(dǎo)管致氣管損傷，靜脈給予地塞米松20mg、尖吻蛇毒血凝酶2U，氣道阻力極大，氣道壓（pressureofairway，Paw）47cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），患者取頭低腳高位持續(xù)吸引氣道內(nèi)出血。加深氣管導(dǎo)管深度，套囊充氣封堵氣管下段，手控通氣，氣道梗阻癥狀未能得到改善，聽(tīng)診雙肺呼吸音消失，患者氧供難以維持，SpO2持續(xù)下降至15%、PETCO248mmHg、血壓持續(xù)下降至64mmHg/44mmHg、HR115次/min。給予甲氧明2mg、酚磺乙胺5g稀釋至250m

4、l靜滴。新建兩道靜脈通路，輸注膠體液，血小板2U，濃縮紅細(xì)胞4u持續(xù)輸注。22：50心電圖顯示心律不齊，BP42mmHg/15mmHg、HR25次/min、SpO238%、PETCO256mmHg。給予腎上腺素1mg，并實(shí)施心臟按壓。簡(jiǎn)易呼吸囊輔助呼吸，數(shù)分鐘后Paw漸降至25cmH2O，聽(tīng)診雙肺出現(xiàn)濕噦音，患者SpO2逐步回升至90%以上。23：00患者恢復(fù)自主心律，BP137mmHg/79mmHg、HR110次/min、SpO290%、PETCO236mmHg。纖支鏡檢查，距離口角23cm～25cm處發(fā)現(xiàn)直徑0.8cm氣管腫物。腫物周?chē)殡S大量出血，纖支鏡下加深氣

5、管導(dǎo)管深度，導(dǎo)管下行過(guò)程中，氣管內(nèi)腫物游離端進(jìn)入氣管導(dǎo)管內(nèi)，多次嘗試均無(wú)法避開(kāi)腫物進(jìn)行氣管下段封閉。尖吻蛇毒血凝酶及腎上腺素1mg稀釋至20ml先后后經(jīng)纖支鏡注入出血部位。23:20動(dòng)脈血?dú)夥治?，pH7.088，二氧化碳分壓62.7mmHg，氧分壓68.8mmHg，血紅蛋白6.6g/L，堿剩余-9.5mmol/L，5%碳酸氫鈉250ml靜滴。00：00患者情況惡化，出血不止，氣道阻力高，兩肺噦音明顯，出現(xiàn)發(fā)紺，氧供難以維持。主管醫(yī)師與患者家屬溝通，詳細(xì)交代患者目前情況，家屬表示理解，要求自動(dòng)離院。二、病例22.1一般資料患者男性，72歲，身高174cm，體重70kg。

6、擬在全麻下行股骨干骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，既往高血壓10年，規(guī)律服藥血壓控制尚可；意識(shí)清醒，主訴無(wú)呼吸困難，X線胸片未見(jiàn)異常，兩肺呼吸音清；心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常。2.2麻醉及搶救過(guò)程患者8：40入室，BP146mmHg/83mmHg、HR79次/min、SpO2100%。常規(guī)靜脈誘導(dǎo)，手控通氣順暢，保持SpO2100%，插管時(shí)未感覺(jué)到明顯阻力。插管后數(shù)分鐘SpO2難以維持、PETCO2及Paw逐漸升高，Paw32cmH2O，雙肺呼吸音減弱：初步判斷是插管后支氣管痙攣，給予甲基潑尼松龍80mg。9：10氣管導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)新鮮血液，纖支鏡檢查，距離口角22cm～24cm處發(fā)

7、現(xiàn)直徑0.5cm氣管腫物，腫物周?chē)槌鲅?。在纖支鏡引導(dǎo)下氣管導(dǎo)管避開(kāi)腫物，套囊充氣封堵氣管下段，尖吻蛇毒血凝酶2U局部注入出血部位?；颊哳^低位持續(xù)吸引出血，手控通氣，數(shù)分鐘后患者通氣功能得到改善，SpO2恢復(fù)至90%以上，PETCO2及Paw逐漸降低至正常。氣管套囊充氣壓迫出血部位，數(shù)分鐘后纖支鏡檢查氣管內(nèi)腫物出血逐漸減少，待患者蘇醒后，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。第2天經(jīng)檢查氣管內(nèi)無(wú)出血，患者呼吸功能正常，拔除氣管導(dǎo)管。三、討論分析3.1氣管內(nèi)腫物出血及麻醉管理位于環(huán)狀軟骨與隆突之間的主氣管內(nèi)腫物發(fā)病率約2.6/10萬(wàn)，臨床中極為罕