高血壓腦出血外科治療

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1、高血壓腦出血外科治療中國卒中培訓(xùn)中心高血壓性腦出血發(fā)病率：占在腦血管疾病中1/3死亡率：占腦血管疾病的首位出血多發(fā)生在以下五個(gè)部位：基底節(jié)的殼核出血最多，約占55%大腦半球皮層下出血約占15%丘腦出血占10%腦干出血占10%小腦出血占10%死亡率：血腫量在50-60ml者，死亡率為78-90%血腫量大于80ml，100%死亡伴有腦室內(nèi)出血者，死亡率為45-76%高血壓性腦出血的四級(jí)分級(jí)法1981年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管專題學(xué)術(shù)會(huì)議擬定Ⅰ級(jí)　神志清楚至昏睡，不完全偏癱Ⅱ級(jí)　淺昏迷至中度昏迷，完全性偏癱Ⅲ級(jí)　中度昏迷，完全性偏癱，病灶側(cè)瞳孔散大Ⅳ級(jí)　深昏迷，完全性偏癱或去大

2、腦強(qiáng)直，雙側(cè)　　　瞳孔散大，有明顯的生命體征改變高血壓腦出血的治療內(nèi)科治療外科治療Juvela手術(shù)和非手術(shù)的前瞻性研究僅在GCS為7-10分的病人中手術(shù)組的結(jié)果明顯優(yōu)于非手術(shù)組。最佳手術(shù)時(shí)間?及時(shí)解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，而且能減少血腫周圍組織的水腫和壞死，使神經(jīng)功能的最大限度恢復(fù)。②早期手術(shù)(即在出血1-5天手術(shù))此時(shí)手術(shù)效果較好。因?yàn)槌鲅碧靸?nèi)植物神經(jīng)中樞功能紊亂，生命體征多不穩(wěn)定；而出血數(shù)天后，血腫和腦水腫造成的顱內(nèi)壓增高逐漸明顯，都不利于手術(shù)。此時(shí)，植物神經(jīng)功能紊亂、腦水腫多已消退，血腫與腦組織分界清楚，手術(shù)比較容易，再出血的機(jī)會(huì)也減少。③晚期手術(shù)(即在出血

3、1-2周后)①超早期手術(shù)(即在出血24小時(shí)內(nèi)手術(shù))手術(shù)入路和方法因出血部位的不同，也有區(qū)別新技術(shù)碎吸技術(shù)立體定向技術(shù)內(nèi)窺鏡技術(shù)血腫溶解技術(shù)適應(yīng)征1.根據(jù)臨床表現(xiàn)2.根據(jù)血腫部位1.根據(jù)臨床表現(xiàn)：1)發(fā)病后病人呈嗜睡狀態(tài)，臨床狀況為Ⅱ級(jí)者2)臨床狀況為Ⅲ級(jí)者，或已發(fā)生顳葉鉤回疝的病人，應(yīng)爭取超早期清除血腫。3)病情緩慢進(jìn)展，或內(nèi)科治療過程中病情繼續(xù)加重，應(yīng)爭取在腦組織未遭受不可逆的損害前清除血腫。4)年齡在65歲以下，無嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全。5)手術(shù)后病情一度好轉(zhuǎn)，待經(jīng)過一段時(shí)間后癥狀又逐漸加重，CT掃描確定血腫復(fù)發(fā)者，應(yīng)再次手術(shù)。2.根據(jù)血腫部位：1)殼核

4、和皮層下出血血腫量>30ml，伴有中線移位。2)丘腦出血，血腫量在10ml以上。3)小腦出血，血腫量>10ml。4)腦干出血，血腫量>5ml,血腫接近腦干表面。5)腦室內(nèi)出血，充滿整個(gè)腦室系統(tǒng)3/4以上，形成阻塞性腦積水。禁忌證1)病情垂危、年齡超過70歲的深昏迷病人不宜手術(shù)。2)臨床狀況Ⅳ級(jí)，腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔已散大，不宜手術(shù)。3)全身情況極差，有高熱、呼吸道不暢等嚴(yán)重肺部并發(fā)癥，或有嚴(yán)重的冠心病、供血不足，以及腎功能衰竭，或多臟器功能損害者不宜手術(shù)。4)嚴(yán)重高血壓應(yīng)在基本控制血壓后再進(jìn)行手術(shù)。5)腦出血量小，病人情況良好，保守治療可以治愈者。根據(jù)血腫的部位分述

5、三．腦皮質(zhì)下血腫一．殼核血腫四.小腦內(nèi)血腫二．丘腦血腫一．殼核血腫(基底節(jié)外側(cè)型血腫)該區(qū)是高血壓腦出血最常見的部位殼核出血多呈垂直方向發(fā)展血腫增大過程中首先累及殼核、錐體束、尾狀核頭所構(gòu)成的三角區(qū)Mizukami稱之為“脆弱三角”當(dāng)此部位破壞后血腫即穿入側(cè)腦室殼核出血向外側(cè)擴(kuò)展者可波及外囊、屏狀核和島葉病人意識(shí)障礙較輕，可無明顯偏癱。出血向內(nèi)側(cè)擴(kuò)展者可產(chǎn)生不同程度的偏癱、偏盲、偏身感覺障礙和向病側(cè)的同向凝視等癥狀。Mizukami根據(jù)CT所見，將殼核出血分為二型：Ⅰ型為局限型：血腫累及殼核及外囊Ⅱ型為進(jìn)展型：Ⅱa型為殼核錐體束型：血腫僅破壞部分椎體束Ⅱb型為錐體

6、束腦室型：血腫大部破入腦室充填腦室或腦室系統(tǒng)鑄型【手術(shù)技巧】1.經(jīng)顳葉入路2.經(jīng)外側(cè)裂入路二．丘腦血腫(基底節(jié)內(nèi)側(cè)型血腫)丘腦的前部丘腦的后內(nèi)側(cè)丘腦的后外側(cè)部分丘腦的供血來源主要是丘腦穿動(dòng)脈后交通動(dòng)脈→前丘腦穿動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈近側(cè)段→內(nèi)側(cè)中央支，通過后穿質(zhì)供應(yīng)后(丘腦穿動(dòng)脈)大腦后動(dòng)脈的外側(cè)中央支(丘腦膝狀體動(dòng)脈)Kitamura(1980)根據(jù)CT表現(xiàn)把丘腦出血分為下列四型：丘腦型丘腦－內(nèi)囊型丘腦底部－中腦型腦室型血腫局限于丘腦外或內(nèi)側(cè)核群或以它們中心略擴(kuò)大呈小卵圓型。血腫由丘腦向外擴(kuò)大累及內(nèi)囊。血腫由丘腦向內(nèi)下方擴(kuò)大，累及丘腦底部和中腦。血腫累及丘腦鄰近結(jié)構(gòu)，破

7、入側(cè)腦室和三腦室。意識(shí)障礙較輕，臨床上可出現(xiàn)丘腦定位癥狀高熱、昏迷、完全性偏癱小量,局限丘腦出血丘腦內(nèi)側(cè)眼部癥狀:眼球垂直運(yùn)動(dòng)障礙，瞳孔縮小及對(duì)光反應(yīng)遲鈍，眼球聚合不能等丘腦外側(cè)感覺障礙丘腦大量出血由于丘腦出血的外科治療效果不佳，手術(shù)指征應(yīng)從嚴(yán)掌!!手術(shù)結(jié)果:【手術(shù)技巧】經(jīng)額葉皮質(zhì)經(jīng)頂葉皮質(zhì)進(jìn)入側(cè)腦室的入路根據(jù)血腫位于丘腦的前部或后部的不同分別采用高血壓腦出血最常見的部位腦基底節(jié)區(qū)出血?dú)ず?5%丘腦10%①外側(cè)型內(nèi)側(cè)、外側(cè)都有血腫Scheinker將腦基底節(jié)出血簡要分為：殼核和外囊出血②內(nèi)側(cè)型丘腦、丘腦下部和內(nèi)囊出血③混合型血腫直徑小于3cm，局限于殼核區(qū).Kit

8、amura