后路腰椎間盤(pán)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)原因和椎間盤(pán)鏡手術(shù)治療

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1、后路腰椎間盤(pán)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)原因和椎間盤(pán)鏡手術(shù)治療摘要目的：探討后路腰椎間盤(pán)鏡微創(chuàng)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因。方法：3年間首次腰椎間盤(pán)鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)經(jīng)保守治療療效不佳，再次使用椎間鏡手術(shù)，5例椎間盤(pán)鏡下單純摘除髓核，7例椎間盤(pán)鏡下髓核摘除、減壓、松解cage植入椎間植骨融合術(shù)。結(jié)果：髓核遺漏1例，髓核同側(cè)髓核脫出2例,髓核摘除不徹底對(duì)側(cè)髓核脫出1例，瘢痕組織、終板組織脫出3例，合并側(cè)隱窩狹窄2例，合并腰椎不穩(wěn)3例。結(jié)論：腰椎間盤(pán)鏡手術(shù)應(yīng)遵循"慎于術(shù)前，精于術(shù)中，勤于術(shù)后”的原則，術(shù)前嚴(yán)格把握適應(yīng)證；術(shù)中精細(xì)操作；術(shù)后勤觀察、勤鍛煉

2、、勤隨訪。術(shù)后復(fù)發(fā)的原因與適應(yīng)證選擇不當(dāng)、術(shù)中操作不徹底、術(shù)后未充分康復(fù)，活動(dòng)不當(dāng)有關(guān)。關(guān)鍵詞椎間盤(pán)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)原因二次椎間盤(pán)鏡下手術(shù)鏡下椎間融合術(shù)我院于2009年2月開(kāi)展MED手術(shù)以來(lái)，已為1100余名患者解除痛苦，其中鏡下融合逐年增多。有效率98%?？偨Y(jié)自2009年2月-2012年2月有16例患者癥狀緩解不佳、加重復(fù)發(fā)經(jīng)保守治療癥狀緩解不明顯，其中在外院行MED手術(shù)復(fù)發(fā)3例。其中12例再次在椎間盤(pán)鏡下行手術(shù)治療，進(jìn)而癥狀緩解，恢復(fù)正常生活。資料與方法2009年2月-2012年2月收治3年間首次腰椎間盤(pán)鏡手

3、術(shù)后復(fù)發(fā)再次使用椎間鏡手術(shù)的患者12例，男5例，女7例；年齡32?58歲，平均41.5歲。復(fù)發(fā)時(shí)間3?24個(gè)月，平均16個(gè)月；復(fù)發(fā)間隙：其中L5?S15例，L4?57例；復(fù)發(fā)類(lèi)型：其中，髓核遺漏1例，髓核同側(cè)髓核脫出2例，髓核摘除不徹底對(duì)側(cè)髓核脫出1例，瘢痕組織、終板組織脫出3例，合并側(cè)隱窩狹窄2例，合并腰椎不穩(wěn)3例。12例病人中癥狀均較重，神經(jīng)根定位征明顯，相應(yīng)患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)均為陽(yáng)性（均在50°以下），多有感覺(jué)障礙，腱反射消失,且經(jīng)CT、MRI證實(shí)，多為脫出型，且與神經(jīng)根關(guān)系較恒定。全部病例首次均行稚間盤(pán)鏡

4、手術(shù)，12例病人均經(jīng)1.5-4個(gè)月以上保守治療后癥狀未緩解。椎間盤(pán)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)原因：①術(shù)前適應(yīng)證選擇較寬泛。微創(chuàng)手術(shù)尤其嚴(yán)格適應(yīng)證，多未能全面對(duì)病情、預(yù)后給予評(píng)估。②突出間隙椎間盤(pán)髓核組織有殘留，摘除不徹底。特別是年輕患者由于髓核水分多，較黏膩，難以切除干凈,當(dāng)術(shù)后纖維環(huán)強(qiáng)度小于盤(pán)內(nèi)壓時(shí)，殘存的髓核組織再次從原位突出、脫垂［1］。③術(shù)前合并或術(shù)后繼發(fā)側(cè)隱窩狹窄。首先，術(shù)中單純摘除了突出髓核，側(cè)隱窩狹窄未處理；其次,由于髓核摘除后，椎間髙度丟失，韌帶松弛，椎管及神經(jīng)根管容積減??；再之，術(shù)后活動(dòng)過(guò)早，腰椎不穩(wěn)，

5、小關(guān)節(jié)增生,加重了側(cè)隱窩、神經(jīng)根管的狹窄。④術(shù)后瘢痕粘連。術(shù)中止血不徹底，引流不暢，血腫機(jī)化，刺激引起瘢痕增長(zhǎng)，形成束帶包裹卡壓硬膜囊及神經(jīng)根，術(shù)后鍛煉程度不夠，引起癥狀、復(fù)發(fā)［2］。⑤術(shù)后過(guò)早、大量腰部活動(dòng)。術(shù)后及出院后醫(yī)生與患者缺乏有效溝通及康復(fù)指導(dǎo)，使對(duì)疾病本身及康復(fù)重要性缺乏認(rèn)識(shí)，較早時(shí)間內(nèi)即進(jìn)行體力勞動(dòng)，腰部活動(dòng)量較大。以年輕人居多。手術(shù)方式：連續(xù)硬膜外麻醉后，患者取俯臥位，胸部及雙骼部墊高，腹部懸空。按常規(guī)消毒、鋪巾。C臂X線定位,同側(cè)取原切口（于神經(jīng)根受壓有肢體癥狀、體征側(cè)進(jìn)入），通道口應(yīng)靠外，連

6、接通道后應(yīng)再次透視以確定病變間隙，清除椎板間隙上的軟組織，靠外側(cè)找到椎板上邊緣，先行探查,清除瘢痕組織，進(jìn)一步顯露關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，用椎板咬骨鉗擴(kuò)大骨窗（咬下的碎骨塊保存?zhèn)溆茫瑪U(kuò)大側(cè)隱窩及神經(jīng)通道,從椎板上下外側(cè)邊緣分離瘢痕和粘連組織并內(nèi)牽、盡可能明確顯露椎管硬膜囊及神經(jīng)根，適當(dāng)擴(kuò)大纖維環(huán)破裂口，摘除突出、殘留髓核、瘢痕組織及終板。游離者需向上下方多去除椎板探查。需行融合者應(yīng)去除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，進(jìn)一步徹底減壓。同間隙對(duì)側(cè)1例釆取常規(guī)椎間盤(pán)鏡手術(shù)方法，摘除突出髓核。術(shù)中硬膜有不同程度瘢痕粘連，伴有神經(jīng)根水腫、瘀血，

7、神經(jīng)玻璃器小心剝離、松解。探查見(jiàn)硬膜、神經(jīng)根無(wú)損傷，活動(dòng)度恢復(fù)后，冰鹽水沖洗，止血，不融合者即可縫合傷口，結(jié)束手術(shù)。融合者用專(zhuān)用終板處理器再次清除殘留髓核組織及相鄰的終板，自制器械加壓沖洗該間隙，使殘留物流出；用試模測(cè)試大小，選擇合適的cage并將其填充骨粒（骨量少者骼后上棘取骨或同種異體骨）備用，先將剩余碎骨粒用植骨器將其置入該椎體間隙，留下置入cage的空間，植入cage,C型臂X線透視下?lián)舸蚴筩age進(jìn)入，前方不能超過(guò)椎體前緣，后方距后緣應(yīng)＞6mm,直至滿意后，沖洗術(shù)野，充分止血后，椎間盤(pán)內(nèi)抗生素鹽水反復(fù)

8、沖洗，注入少量敏感抗生素（如林克霉素）。放置醫(yī)用膠原蛋白海綿預(yù)防二次粘連?？p合切口并放置橡皮片引流。11例均取原后路縱行皮膚切口，其中1例于對(duì)側(cè)切口。切口1.6-2.5cm,平均約1.8cm。術(shù)后處理：均為二次手術(shù)，且部分病例有植入物，抗生素應(yīng)應(yīng)用7天，以防止間隙及椎管內(nèi)感染；傷口紗布滲透即換藥；48小時(shí)內(nèi)拔出引流條；絕對(duì)臥床7天，7天后帶腰圍下床，坐位及行走時(shí)間應(yīng)短，避免彎腰、下蹲等