后路腰椎間盤鏡術(shù)后復(fù)發(fā)原因和椎間盤鏡手術(shù)治療

后路腰椎間盤鏡術(shù)后復(fù)發(fā)原因和椎間盤鏡手術(shù)治療

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1、后路腰椎間盤鏡術(shù)后復(fù)發(fā)原因和椎間盤鏡手術(shù)治療摘要目的:探討后路腰椎間盤鏡微創(chuàng)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因。方法:3年間首次腰椎間盤鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)經(jīng)保守治療療效不佳,再次使用椎間鏡手術(shù),5例椎間盤鏡下單純摘除髓核,7例椎間盤鏡下髓核摘除、減壓、松解cage植入椎間植骨融合術(shù)。結(jié)果:髓核遺漏1例,髓核同側(cè)髓核脫出2例,髓核摘除不徹底對側(cè)髓核脫出1例,瘢痕組織、終板組織脫出3例,合并側(cè)隱窩狹窄2例,合并腰椎不穩(wěn)3例。結(jié)論:腰椎間盤鏡手術(shù)應(yīng)遵循"慎于術(shù)前,精于術(shù)中,勤于術(shù)后”的原則,術(shù)前嚴(yán)格把握適應(yīng)證;術(shù)中精細(xì)操作;術(shù)后勤觀察、勤鍛煉

2、、勤隨訪。術(shù)后復(fù)發(fā)的原因與適應(yīng)證選擇不當(dāng)、術(shù)中操作不徹底、術(shù)后未充分康復(fù),活動不當(dāng)有關(guān)。關(guān)鍵詞椎間盤鏡術(shù)后復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)原因二次椎間盤鏡下手術(shù)鏡下椎間融合術(shù)我院于2009年2月開展MED手術(shù)以來,已為1100余名患者解除痛苦,其中鏡下融合逐年增多。有效率98%??偨Y(jié)自2009年2月-2012年2月有16例患者癥狀緩解不佳、加重復(fù)發(fā)經(jīng)保守治療癥狀緩解不明顯,其中在外院行MED手術(shù)復(fù)發(fā)3例。其中12例再次在椎間盤鏡下行手術(shù)治療,進而癥狀緩解,恢復(fù)正常生活。資料與方法2009年2月-2012年2月收治3年間首次腰椎間盤鏡手

3、術(shù)后復(fù)發(fā)再次使用椎間鏡手術(shù)的患者12例,男5例,女7例;年齡32?58歲,平均41.5歲。復(fù)發(fā)時間3?24個月,平均16個月;復(fù)發(fā)間隙:其中L5?S15例,L4?57例;復(fù)發(fā)類型:其中,髓核遺漏1例,髓核同側(cè)髓核脫出2例,髓核摘除不徹底對側(cè)髓核脫出1例,瘢痕組織、終板組織脫出3例,合并側(cè)隱窩狹窄2例,合并腰椎不穩(wěn)3例。12例病人中癥狀均較重,神經(jīng)根定位征明顯,相應(yīng)患側(cè)直腿抬高試驗均為陽性(均在50°以下),多有感覺障礙,腱反射消失,且經(jīng)CT、MRI證實,多為脫出型,且與神經(jīng)根關(guān)系較恒定。全部病例首次均行稚間盤鏡

4、手術(shù),12例病人均經(jīng)1.5-4個月以上保守治療后癥狀未緩解。椎間盤鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)原因:①術(shù)前適應(yīng)證選擇較寬泛。微創(chuàng)手術(shù)尤其嚴(yán)格適應(yīng)證,多未能全面對病情、預(yù)后給予評估。②突出間隙椎間盤髓核組織有殘留,摘除不徹底。特別是年輕患者由于髓核水分多,較黏膩,難以切除干凈,當(dāng)術(shù)后纖維環(huán)強度小于盤內(nèi)壓時,殘存的髓核組織再次從原位突出、脫垂[1]。③術(shù)前合并或術(shù)后繼發(fā)側(cè)隱窩狹窄。首先,術(shù)中單純摘除了突出髓核,側(cè)隱窩狹窄未處理;其次,由于髓核摘除后,椎間髙度丟失,韌帶松弛,椎管及神經(jīng)根管容積減?。辉僦?,術(shù)后活動過早,腰椎不穩(wěn),

5、小關(guān)節(jié)增生,加重了側(cè)隱窩、神經(jīng)根管的狹窄。④術(shù)后瘢痕粘連。術(shù)中止血不徹底,引流不暢,血腫機化,刺激引起瘢痕增長,形成束帶包裹卡壓硬膜囊及神經(jīng)根,術(shù)后鍛煉程度不夠,引起癥狀、復(fù)發(fā)[2]。⑤術(shù)后過早、大量腰部活動。術(shù)后及出院后醫(yī)生與患者缺乏有效溝通及康復(fù)指導(dǎo),使對疾病本身及康復(fù)重要性缺乏認(rèn)識,較早時間內(nèi)即進行體力勞動,腰部活動量較大。以年輕人居多。手術(shù)方式:連續(xù)硬膜外麻醉后,患者取俯臥位,胸部及雙骼部墊高,腹部懸空。按常規(guī)消毒、鋪巾。C臂X線定位,同側(cè)取原切口(于神經(jīng)根受壓有肢體癥狀、體征側(cè)進入),通道口應(yīng)靠外,連

6、接通道后應(yīng)再次透視以確定病變間隙,清除椎板間隙上的軟組織,靠外側(cè)找到椎板上邊緣,先行探查,清除瘢痕組織,進一步顯露關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣,用椎板咬骨鉗擴大骨窗(咬下的碎骨塊保存?zhèn)溆茫瑪U大側(cè)隱窩及神經(jīng)通道,從椎板上下外側(cè)邊緣分離瘢痕和粘連組織并內(nèi)牽、盡可能明確顯露椎管硬膜囊及神經(jīng)根,適當(dāng)擴大纖維環(huán)破裂口,摘除突出、殘留髓核、瘢痕組織及終板。游離者需向上下方多去除椎板探查。需行融合者應(yīng)去除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),進一步徹底減壓。同間隙對側(cè)1例釆取常規(guī)椎間盤鏡手術(shù)方法,摘除突出髓核。術(shù)中硬膜有不同程度瘢痕粘連,伴有神經(jīng)根水腫、瘀血,

7、神經(jīng)玻璃器小心剝離、松解。探查見硬膜、神經(jīng)根無損傷,活動度恢復(fù)后,冰鹽水沖洗,止血,不融合者即可縫合傷口,結(jié)束手術(shù)。融合者用專用終板處理器再次清除殘留髓核組織及相鄰的終板,自制器械加壓沖洗該間隙,使殘留物流出;用試模測試大小,選擇合適的cage并將其填充骨粒(骨量少者骼后上棘取骨或同種異體骨)備用,先將剩余碎骨粒用植骨器將其置入該椎體間隙,留下置入cage的空間,植入cage,C型臂X線透視下?lián)舸蚴筩age進入,前方不能超過椎體前緣,后方距后緣應(yīng)>6mm,直至滿意后,沖洗術(shù)野,充分止血后,椎間盤內(nèi)抗生素鹽水反復(fù)

8、沖洗,注入少量敏感抗生素(如林克霉素)。放置醫(yī)用膠原蛋白海綿預(yù)防二次粘連。縫合切口并放置橡皮片引流。11例均取原后路縱行皮膚切口,其中1例于對側(cè)切口。切口1.6-2.5cm,平均約1.8cm。術(shù)后處理:均為二次手術(shù),且部分病例有植入物,抗生素應(yīng)應(yīng)用7天,以防止間隙及椎管內(nèi)感染;傷口紗布滲透即換藥;48小時內(nèi)拔出引流條;絕對臥床7天,7天后帶腰圍下床,坐位及行走時間應(yīng)短,避免彎腰、下蹲等

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