機械通氣的臨床應(yīng)用

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1、機械通氣的臨床應(yīng)用呼吸機的設(shè)置時間設(shè)置病人情況通氣初A/C，Vt:550ml，R:16/min，SpO2：80%~88%FiO2:65%，次日清晨SIMV，Vt:550ml，R:16/min，SpO2：83%，R:35/min，F(xiàn)iO2：50%HR:91/min，BP:12/8KPa調(diào)整SIMV+PSV,Vt:550ml,R:12/minSpO2：93%，R：20/minFiO2：50%，P：12cmH2O,PEEP：6cmH2O一.機械通氣的基本原理1.定義:機械通氣是通過通氣機預(yù)置的壓力或容量給患者通

2、氣,幫助患者完成通氣的支持方式,它的目的在于改善患者的通氣功能,糾正缺氧,防止二氧化碳潴留,減輕呼吸功能的消耗.2.適應(yīng)癥目的:A.改善通氣,糾正缺氧和二氧化碳潴留;B.緩解呼吸肌疲勞;C.人工氣道的建立:a.防止誤吸,保護(hù)氣道;b.更好地引流分泌物;具體指征:A.臨床表現(xiàn):呼吸困難,呼吸肌疲勞,神志改變,分泌物排出障礙等;B.呼吸力學(xué)指標(biāo):R>30次/min;Vt<250ml;C.血氣指標(biāo):a.PH<7.30,PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg(急性呼衰如心源性肺水腫,ARDS等)b.PH

3、<7.20,PaO2<50mmHg,PaCO2>60mmHg(慢性呼衰如COPD等)3.禁忌癥:氣胸及縱隔氣腫未行引流者;肺大皰;低血容量性休克未不足血容者;嚴(yán)重肺出血;4.基本原理圖空氧混合控制器過濾加溫濕化傳感器壓縮氧氣壓縮空氣5.基本特性:間歇正壓通氣;PEEP的作用:A.保持氣道開放(如:哮喘);B.擴張陷閉肺泡(如ARDS,肺水腫);C.改善通氣/血流比例;D.保護(hù)肺組織(維持肺泡內(nèi)徑,防止肺表面活性物質(zhì)失活);E.提高肺泡壓,改善肺水腫;二.基本設(shè)置1.通氣模式:（1)模式分類:A.定容與定壓

4、;B.指令通氣與自主通氣;表一容量控制與壓力控制通氣壓力控制通氣容量控制通氣潮氣量可變化設(shè)定吸氣峰壓設(shè)定可變化平臺壓設(shè)定可變化吸氣流量減速和可變化設(shè)定吸氣時間設(shè)定設(shè)定呼吸頻率設(shè)定最小值設(shè)定最小值(2)控制/輔助(A/C)通氣:原理:通氣機按預(yù)設(shè)頻率,潮氣量或壓力,吸氣時間給患者送氣,患者僅起觸發(fā)通氣作用,即只允許病人改變呼吸頻率而不能改變切換后傳送的氣量;適應(yīng)癥:適用于無自主呼吸或自主呼吸不規(guī)則者,心肺復(fù)蘇,嚴(yán)重呼吸中樞抑制者首先;神經(jīng)-肌肉疾病和氣道阻塞性疾病也適用;(3)同步間歇指令(SIMV)通氣:

5、適用于有一定自主呼吸的患者或脫機時;(4)壓力輔助(PSV)通氣:由自主呼吸觸發(fā)呼吸機送氣,呼吸機僅起維持一定通氣壓力給予一定輔助的作用,患者自主決定吸呼氣的轉(zhuǎn)換,可用于有一定自主呼吸能力的呼衰患者;三.機械通氣過程中監(jiān)測:一般情況:（1）神志及精神狀況;（2）呼吸頻率;（3）循環(huán)狀態(tài):血壓,心率,脈搏,皮膚,尿量等;呼吸功能的監(jiān)測:（1）潮氣量/分鐘通氣量;（2）氣道壓;（3）胸肺順應(yīng)性;（4）氣道阻力;（5）血氣:PH,PaO2,PaCO2,P(A-a)O2;血流動力學(xué):除上述外,還包括監(jiān)測CVP,P

6、CWP,心輸出量,肺動脈壓等;其它:中樞神經(jīng)系統(tǒng),消化系統(tǒng),泌尿系統(tǒng)等的功能監(jiān)測;四.機械通氣患者的護(hù)理:1.病情觀察:中樞神經(jīng)系統(tǒng),精神癥狀和體征;呼吸(形式,頻率,動度);心率,血壓;皮膚粘膜及周圍狀況;體溫;出入水量;痰液:色,質(zhì),量;腹部脹氣及腸鳴音情況;2.一般護(hù)理:協(xié)助患者翻身,拍背,體位引流;保持病室,床單清潔,防止交叉感染;防治壓瘡;做好口腔護(hù)理;飲食護(hù)理;3.氣道分泌物的排除:吸痰:A.吸痰時機:痰鳴,干濕羅音,氣道高壓報警等;B.方法:a.吸痰前后吸2分鐘純氧;b.吸凈口腔內(nèi)分泌物;c

7、.囑患者咳嗽,松氣囊同時吸氣管內(nèi)分物;d.吸痰不超過15秒;e.吸痰同時監(jiān)測心率,血壓,脈氧飽和度;加溫濕化:判斷濕化效果可根據(jù)分泌物，呼吸情況及管道內(nèi)凝結(jié)水多少來判斷。一般來說，分泌物越稀薄，能順利通過吸痰管，導(dǎo)管內(nèi)無結(jié)痂，患者安靜，呼吸道通暢，即為濕化滿意。霧化;4.導(dǎo)管及氣囊的護(hù)理;5.拔管前,后的護(hù)理;6.心理護(hù)理;五.常見問題及處理:1.呼吸機報警:(1)判斷:A.報警分度:紅,黃,綠;B.常見報警種類:氣道高/低壓,高/低分鐘通氣量,高呼吸頻率低吸入氧濃度等;C.處理步驟:判斷報警原因呼吸機及

8、回路患者呼吸機報警一時無法判斷清楚脫開呼吸機從嚴(yán)重問題或情況緊急復(fù)蘇囊輔助處理著手（2）氣道峰壓報警的常見原因:呼吸機及回路:管道打折,紐結(jié),移位;痰栓堵塞;參數(shù)設(shè)置不當(dāng);外部管路(如加溫濕化器,積水杯)阻塞;以及呼吸機本身性能等;患者:咳嗽,疼痛,發(fā)熱,煩躁,氣胸等;(3)氣道低壓,低潮氣量報警的常見原因:管道漏氣,脫接,氣囊破裂等;2.人機對抗(1)表現(xiàn):呼吸窘迫(呼吸頻率加快,三凹征,大汗,胸腹矛盾呼吸,輔助呼吸肌參與等