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1、第五章心血管系統(tǒng)疾病授課時(shí)間：6學(xué)時(shí)授課內(nèi)容：第1次風(fēng)濕病（掌握）、感染性心內(nèi)膜炎（了解）、心瓣膜病（熟悉）第2次動(dòng)脈粥樣硬化（重點(diǎn)：斑塊形成機(jī)制及形態(tài)；冠狀動(dòng)脈性心臟病）。第3次高血壓（重點(diǎn)：良性高血壓細(xì)動(dòng)脈硬化、腎、腦病變；惡性高血壓細(xì)動(dòng)脈纖維素樣壞死；腎、腦微梗死）。第一節(jié)風(fēng)濕?。ㄕ莆眨┑诙?jié)感染性心內(nèi)膜炎（了解）第三節(jié)心瓣膜?。ㄊ煜ぃ┮弧L(fēng)濕病概述:風(fēng)濕?。╮heumatism）是與A組β溶血性鏈球菌有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病。膠原病。累及全身結(jié)締組織心臟、關(guān)節(jié)最常被累及。風(fēng)濕熱（rheumaticfever）臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、毒血癥、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、小舞蹈癥
2、，抗鏈球菌溶血素，血沉加快。年齡：多始發(fā)于5~14歲兒童。寒冷地區(qū)多見(jiàn)?；静∽?.變質(zhì)滲出期:粘液樣變性、纖維素樣變性，免疫球蛋白、纖維蛋白沉積。纖維素樣壞死。少量漿液、炎性細(xì)胞。1個(gè)月。2．肉芽腫期：Aschoff小體具有診斷意義。經(jīng)過(guò)2-3個(gè)月。細(xì)胞成分：(1)Anitschow細(xì)胞(2)Aschoff巨細(xì)胞(3)淋巴細(xì)胞個(gè)別嗜中性粒細(xì)胞3．瘢痕期：經(jīng)過(guò)2-3個(gè)月。Aschoff小體Aschoff小體Aschoff小體風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性全心炎（rheumaticpancarditis）1.風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎（rheumaticendocarditis）瓣膜炎
3、。好發(fā)部位：最常見(jiàn)二尖瓣，其次二尖瓣+主動(dòng)脈瓣。形態(tài)特點(diǎn)疣狀贅生物（verrucousvegetation）瘢痕化，瓣膜增厚、縮短；瓣葉間粘連，纖維性愈著。左心房?jī)?nèi)膜增厚McCallum斑2.風(fēng)濕性心肌炎（rheumaticmyocarditis）累及心肌間質(zhì)結(jié)締組織。風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎(上圖放大)風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎(二尖瓣上的疣贅物)風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎(鏡下觀(guān))風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎(二尖瓣，復(fù)發(fā))風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎(瓣膜狹窄+疣贅物、心耳血栓)風(fēng)濕性心肌炎風(fēng)濕性心包炎3.風(fēng)濕性心包炎（rheumaticpericarditis）漿液性或漿液纖維素性炎癥
4、。絨毛心（corvillosum）、機(jī)化，心包臟、、壁兩層粘連、愈著，縮窄性心包炎（constrictivepericarditis）。正常心包纖維素性心包炎(絨毛心)絨毛心風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumaticarthritis)多早期出現(xiàn)，大關(guān)節(jié)，游走性，局部紅、腫、熱、痛和功能障礙。主要為漿液性炎癥?？赏耆?，不留后遺癥。風(fēng)濕性動(dòng)脈炎（rheumaticarteritis）可見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈等。管壁粘液樣和纖維素樣變性，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可有Aschoff小體，可繼發(fā)血栓形成。后期，瘢痕化，管壁增厚、管腔狹窄。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及動(dòng)脈炎風(fēng)濕
5、性動(dòng)脈炎(冠狀動(dòng)脈)風(fēng)濕性動(dòng)脈炎(冠狀動(dòng)脈高倍)皮膚病變環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)：多見(jiàn)于肘、腕、膝、踝關(guān)節(jié)附近深側(cè)皮下。0.5～2CM.結(jié)節(jié)中心纖維素樣壞死，周?chē)w維母細(xì)胞、Anitchkow細(xì)胞增生，呈柵狀排列，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。數(shù)周后瘢痕形成。中樞神經(jīng)風(fēng)濕性動(dòng)脈炎，神經(jīng)細(xì)胞變性、膠質(zhì)細(xì)胞 增生及膠質(zhì)結(jié)節(jié)形成。累及大腦皮質(zhì)、基底節(jié)、黑質(zhì)及小腦皮層。小舞蹈病。皮膚及中樞神經(jīng)風(fēng)濕病患者(皮下結(jié)節(jié))病因和發(fā)病機(jī)制本病發(fā)生與A組β溶血性鏈球菌感染的關(guān)系。該菌胞壁成分，M-蛋白、C多糖的抗原性。該菌產(chǎn)生的酶[鏈球菌溶血素O(SLO)、鏈激酶、透明質(zhì)酸酶、鏈道酶等]的抗原性。發(fā)病
6、機(jī)制：感染；毒素(SLO、SLS、C-多糖等)；變態(tài)反應(yīng);自身免疫(患者有針對(duì)心肌肉膜、平滑肌、心內(nèi)膜的自身抗體,M-蛋白與心肌抗原之間、鏈球菌多糖與心肌糖蛋白之間，及鏈球菌透明質(zhì)酸與軟骨的蛋白多糖之間的交叉反應(yīng))。在急性風(fēng)濕性全心炎患者心肌及瓣膜內(nèi)有IgG沉積。III型超敏反應(yīng)、細(xì)胞介導(dǎo)免疫及毒素都可能參與發(fā)病環(huán)節(jié)。二、感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis)的特點(diǎn)：1.由病原微生物直接侵襲心內(nèi)膜而引起。2.病原微生物多由某一病灶侵入血流,如牙周炎、扁桃體炎、化膿性骨髓炎、癰、產(chǎn)后子宮感染等。醫(yī)原性：由污染的動(dòng)、靜脈導(dǎo)管、器
7、械、注射器等。3.易感染因素:心瓣膜異常，機(jī)體防御功能的抑制。4.病變:疣贅物大而疏松，含菌，易脫落，瓣膜損傷嚴(yán)重，可穿孔。亞急性感染性心內(nèi)膜炎1亞急性感染性心內(nèi)膜炎(subacuteinfectiveendocarditis)：（1）病程6周以上,遷延數(shù)月,甚至1~2年。（2）病原菌：毒力較弱寄居菌叢:草綠色鏈球菌(寄居口腔、咽部)牛鏈球菌(寄居腸道)表皮葡萄球菌腸球菌真菌。（3）病變瓣膜常已有病變（如風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎、先天性心臟?。噘樜镄螒B(tài)。亞急性感染性心內(nèi)膜炎(二尖瓣)亞急性感染性心內(nèi)膜炎(二尖瓣)亞急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)
8、膜炎,鏡檢亞急性感染性心內(nèi)膜炎2（4）
