后路椎間盤鏡( med)治療破裂型腰椎間盤突出癥

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1、后路椎間盤鏡(MED)治療破裂型腰椎間盤突出癥【關(guān)鍵詞】后路椎間盤鏡（MED）；破裂型腰椎間盤突出癥；微創(chuàng)后路椎間盤鏡（microendoscopicdiscectomy，MED）手術(shù)是其微創(chuàng)，安全可靠，療效確切的術(shù)式，多年來技術(shù)逐漸熟練，器械不斷改進(jìn)，手術(shù)適應(yīng)證有所擴(kuò)展［1］。本院自2003年4月～2007年9月采用后路椎間盤鏡下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者218例，其中破裂型腰椎間盤突出癥96例，進(jìn)行療效觀察，報(bào)道如下。1臨床資料1.1一般資料本組男59例，女37例；年齡20～52歲，平均40歲；病程2d～6年，平均3年7個(gè)月。發(fā)病前有明顯腰部扭傷史75例，推拿按摩后發(fā)病11例，無明

2、顯誘因10例，均為椎間盤單間隙破裂脫出，其中L3、4間隙9例，L4、5間隙63例，L5/S1間隙25例。1.2臨床表現(xiàn)96例有腰腿痛和（或）下肢神經(jīng)根性損害表現(xiàn)。突然腰及下肢疼痛加劇55例；原有腰痛緩解，僅表現(xiàn)為持續(xù)性下肢疼痛和麻木32例；臀部和鞍區(qū)麻木感覺減退或消失6例，其中括約肌功能障礙3例；下肢肌力減弱82例；膝腱反射減弱或消失13例；跟腱反射減弱或消失32例；小腿肌肉萎縮，雙足下垂不能行走9例；直腿抬高試驗(yàn)＜60°93例，其中≤30°者87例。1.3影像學(xué)檢查96例腰椎X線片均有輕度的生理曲度改變，椎間隙狹窄，椎體骨贅形成，攝腰椎動(dòng)力位片排除椎間不穩(wěn)或椎體滑脫。行腰椎CT檢查9

3、6例，提示椎間盤突出物明顯且與硬脊膜界限欠清楚，受壓側(cè)神經(jīng)根或水腫或顯示不清；旁中央型者椎間孔及側(cè)隱窩變窄。88例行腰椎MRI檢查，均有硬脊膜受壓現(xiàn)象，有鼠尾征者占38.62%（34/88）。1.4手術(shù)方法硬膜外麻醉，俯臥位，臥于弓形脊柱架，腹部懸空。棘間置入針頭定位拍片。常規(guī)消毒鋪單。于棘突旁0.5～1.0cm根據(jù)定位針用細(xì)導(dǎo)針探查插入病變間隙椎板下緣，沿導(dǎo)針做1.8cm長縱切口，用擴(kuò)張管沿導(dǎo)針依次擴(kuò)張，安裝工作通道，連接攝像光源系統(tǒng)。用刮匙清理小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)黃韌帶，咬除部分椎板及小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨組織，擴(kuò)大骨窗，仔細(xì)分離神經(jīng)根和椎間盤的粘連，將神經(jīng)根及硬脊膜牽向內(nèi)側(cè)，如髓核完全游離于椎管，可

4、用髓核鉗夾緊并旋轉(zhuǎn)取出；顯露出椎間盤，盡可能找出纖維環(huán)破裂口，如無破裂口，則用尖刀切開纖維環(huán)，取出殘留髓核；神經(jīng)勾探查整個(gè)椎體后緣，無突起的間盤，檢查神經(jīng)根減壓后一般可活動(dòng)1cm左右為松解滿意。術(shù)中出血用腦棉片壓迫止血，椎管內(nèi)注入生物蛋白膠1ml，拔出工作通道。不放置引流，縫合切口。1.5術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)使用抗生素、甘露醇及地塞米松3～5d。術(shù)后第2d開始直腿抬高鍛煉，如腰痛不明顯，開始腰背肌功能鍛煉；7d可戴腰圍下床，但21d內(nèi)還是以臥床休息為主。1.6療效標(biāo)準(zhǔn)采用JOA15分法下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］評(píng)價(jià)：包括主觀癥狀（0～9分），客觀體征（0～6分），無癥狀者15分。并計(jì)算術(shù)后改善率

5、，其公式為：術(shù)后改善率=〔（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（15-術(shù)前評(píng)分）〕×100%。JOA評(píng)分術(shù)后改善率≥75%為優(yōu)；50%～74%為良；25%～49%為可；<25%為差。典型病例：患者，男性，32歲，因腰臀痛10年余，加重并右下肢放射痛3個(gè)月于2006年2月13日住院，5d來右下肢持續(xù)性疼痛，行走困難，無大小便失禁。?？茩z查：腰椎向右凸，活動(dòng)受限，L4、5壓痛，并向右下肢放射；直腿抬高試驗(yàn)右10°，左80°，加強(qiáng)試驗(yàn)右（＋），左（－）；母趾背伸肌力右側(cè)減弱，膝、跟腱反射存在，病理反射未引出。入院前MRI示：L4、5椎間盤突出，向后壓迫硬膜（見圖1）；CT示：L4、5椎間盤右側(cè)突

6、出，右L5神經(jīng)根顯示不清（見圖2）。診斷：L4、5椎間盤突出癥。于2006年2月15日MED下行L4、5右椎板開窗髓核摘除術(shù)。術(shù)中見如圖3所示。術(shù)后MRI復(fù)查見圖4。圖1術(shù)前MRI顯示：L4、5椎間盤突出，纖維環(huán)已破裂，向后壓迫硬膜圖2術(shù)前CT顯示：L4、5椎間盤右側(cè)突出，邊緣不平，右L5神經(jīng)根顯示不清圖3術(shù)中MED下顯示：L4、5髓核右側(cè)游離于椎管，壓迫神經(jīng)根及硬膜圖4術(shù)后MRI顯示：L4、5后緣平整，無硬膜壓迫3討論3.1破裂型腰椎間盤突出癥的臨床特點(diǎn)目前腰椎間盤突出癥（LDH）的分類方法多采用國際腰椎研究會(huì)(ISSLS)和美國矯形外科協(xié)會(huì)(AAOS)的分類方法，共分六型：即退變型

7、、膨出型、突出型、后縱韌帶下脫出、后縱韌帶后脫出及游離型，其中后三種屬于破裂型。表現(xiàn)：直腿抬高試驗(yàn)角度較低(<30°)，多數(shù)以腰痛為首發(fā)癥狀，或有過短暫的腰痛加重，而后出現(xiàn)明顯腿痛，推測(cè)椎間盤退變出現(xiàn)裂隙，髓核最后突破纖維環(huán)，刺激纖維環(huán)外層的竇椎神經(jīng)，造成腰痛加重。而纖維環(huán)破裂后，盤內(nèi)壓降低，對(duì)竇椎神經(jīng)的壓迫刺激減輕，腰痛可能稍有緩解，但為時(shí)短暫；同時(shí)突出的髓核直接壓迫刺激神經(jīng)根，使腿痛突然加重，還可能與神經(jīng)根牽拉、炎癥介質(zhì)刺激、免疫作用