真菌感染性疾病的診斷與治療課件

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1、真菌感染性疾病的診斷深部真菌感染診治：持久性的困惑已經(jīng)明確關(guān)鍵點：早期調(diào)查，早期診斷，早期正確治療案邊有什么幫助我們早診斷？定植和感染果真能界定清楚嗎？發(fā)熱是真菌還是細菌或其他引起？激素/免疫抑制/抗生素能否停用？是預防還是治療？宿主？干預早晚？過度醫(yī)療？診斷標準宿主因素；肺部感染的臨床特征；病原菌檢測微生物學檢查依據(jù)(臨床診斷);組織病理學依據(jù)(確診);(1)外周血中性粒細胞減少，計數(shù)<0.5×109／L，且持續(xù)>10d；(2)體溫>38℃或<36℃，并伴有以下情況之一：①之前60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細胞減少(>10d)；②之前30d內(nèi)曾

2、接受或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真菌感染病史；④患有艾滋?。虎荽嬖谝浦参锟顾拗鞑〉陌Y狀和體征；⑥持續(xù)應用類固醇激素3周以上；⑦有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長期住ICU，長期使用機械通氣，體內(nèi)留置導管，全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素治療等。宿主因素主要特征：特征性胸部影像學表現(xiàn)，例如：(1)侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影像學特征為：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實變影，數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征，約10～15d后肺實變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征；(2)肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學特征為：兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變，伴有低氧

3、血癥。次要特征：非特征性臨床表現(xiàn)，例如(1)肺部感染的癥狀和體征；(2)影像學出現(xiàn)新的肺部浸潤影;(3)持續(xù)發(fā)熱96h，常規(guī)抗菌治療無效。臨床特征微生物學檢查依據(jù)：(1)經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體。(2)痰細菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥106cfu／ml。(3)血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體。(4)經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)≥106cfu／ml；經(jīng)支氣管肺泡灌洗(BAL)分離到病原菌數(shù)≥104cfu／ml；或經(jīng)防污染標本(PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌

4、，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴張者病原菌數(shù)必須≥103cfu／ml。(5)痰或下呼吸道采樣標本中分離到通常非呼吸道定植的細菌或其它特殊病原體。組織病理學依據(jù)：肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出病原體或培養(yǎng)陽性。（確診金標準）病原菌檢測真菌學B臨床特征宿主因素++臨床診斷(Probable)==確診(Proven)真菌學A臨床特征宿主因素++組織學真菌學+宿主因素NegativeorNotdone臨床特征+宿主因素NegativeorNotdone==擬診(Possible)侵襲性真菌感染的分級診斷注：臨床特征：包括影像學真菌學A：肺組

5、織、胸腔積液、血液真菌培養(yǎng)陽性；真菌學B：除確診標準外，也包括特異性真菌抗原檢測陽性及合格的深部痰標本連續(xù)≥2次分離到同種真菌2007年肺真菌病診斷與治療專家共識：排除了有危險因素、微生物學檢查陽性、但無臨床表現(xiàn)的患者，提高了擬診標準的特異性2002年EORTC標準侵襲性真菌病確診(proven)診斷標準正常無菌部位并不包括所有與外界相通的器官，即呼吸道、泌尿生殖道、消化道等，因為上述器官是念珠菌屬常見的定植部位。念珠菌病診斷與治療：專家共識.中國感染與化療雜志.2011；11（2）：81-95侵襲性肺真菌病的治療策略高危患者擬診臨床診斷確診

6、預防性治療經(jīng)驗性治療先發(fā)性治療目標性治療感染病程對尚無真菌感染高?；颊邽轭A防感染而進行抗真菌治療在高?；颊吲R床表現(xiàn)和影像學征象提示真菌性肺炎時，為盡早控制感染根據(jù)臨床常見致病菌和經(jīng)驗給予廣譜、有效、安全和效價比好的抗真菌藥高危患者除臨床表現(xiàn)和影像學外已具備微生物學陽性證據(jù)(分泌物或體液真菌培養(yǎng)和/或血液真菌抗原及其他血清免疫學檢測)但尚無組織病理學確診證據(jù)，即符合臨床診斷，其抗真菌治療已有較強的選擇性用藥指征；即靶向/病原治療，按已獲得的不同真菌選擇用藥，針對性抗真菌藥治療。一般預防：醫(yī)院感染控制技術(shù)措施：抗真菌藥物預防：指造血干細胞和實體器

7、官移植的圍手術(shù)期預防用藥靶向預防：在高?；颊哳A防某種特定的真菌感染，如AIDS患者應用CoSMZ預防PCP1.免疫抑制治療:2.免疫功能低下疾病:3.體內(nèi)留置導管:4.創(chuàng)傷、燒傷、腹部手術(shù)5.長期住ICU的危重病人。6.長期使用廣譜抗生素:7.高APACHEII評分:8.真菌寄殖:9.暴露于污染真菌孢子的空氣、水和食物。誘發(fā)深部真菌感染的高危因素免疫抑制劑皮質(zhì)類激素器官移植化療、放療PMN減少AIDS患者糖尿病惡性腫瘤血液透析低體重嬰兒新生兒營養(yǎng)不良、酗酒、吸毒多次輸血腹瀉、腎衰慢性肉芽腫病中心靜脈插管腸外營養(yǎng)氣管插管放置尿管機械通氣氣管切開

8、發(fā)熱病人伴多部位真菌定殖有一定臨床的意義。除血液外的體液標本,同一部位2次或以上發(fā)現(xiàn)同一真菌,或在多部位發(fā)現(xiàn)真菌寄殖,發(fā)生真菌血癥的危險性約是30～50%。這種危險