icu鎮(zhèn)靜理論發(fā)展新趨勢(shì)目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜

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1、ICU鎮(zhèn)靜理論的發(fā)展趨勢(shì)-----早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜（EGDS)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在ICU患者基本治療中的地位鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。ICU的重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因：（1）自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。（2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，臨床患者搶救或去世。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時(shí)間臥床（4）對(duì)未來命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等

2、。早期深度鎮(zhèn)靜不利于機(jī)械通氣的重癥患者預(yù)后深鎮(zhèn)靜（RASS-4~-3）vs淺鎮(zhèn)靜（RASS-2~+1）ICU住院時(shí)間增加1.2天ICU病死率增加23.4%（7.7天vs6.5天，P=0.35）（30.1%vs6.7%，P=0.001）機(jī)械通氣時(shí)間延長2.7天28天昏迷與譫妄時(shí)間180天病死率增加27.7%（6.7天vs4天，P=0.008）增加5天（28天vs23天）（52.1%vs24.4%）Shehabi,etal..CritMed.2013;41(1):263-306鎮(zhèn)靜深度與臨床結(jié)局維持淺鎮(zhèn)靜有利于臨床結(jié)局（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間）維持淺

3、鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不伴隨心肌缺血發(fā)生率增加此類病人中鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的關(guān)系還不清楚推薦在成人ICU患者鎮(zhèn)靜用藥應(yīng)該維持輕度，而不是深度水平，除非有臨床指征2013版IPAD指南推薦對(duì)成人ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥輸注速率維持淺鎮(zhèn)靜而非深鎮(zhèn)靜，除非有臨床禁忌。（+1B）在鎮(zhèn)靜策略中，優(yōu)先選用非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥（右美托咪定或丙泊酚）而不是苯二氮卓類藥物（咪達(dá)唑侖或勞拉西泮）。早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜（EGDS）---理論基礎(chǔ)淺鎮(zhèn)靜是理想的平均通氣時(shí)間通常為5-7天機(jī)械通氣早期普遍是進(jìn)行深鎮(zhèn)靜79%患者在機(jī)械通氣一開始就深鎮(zhèn)靜>50%患者在鎮(zhèn)靜后4天仍然深鎮(zhèn)靜之

4、前的鎮(zhèn)靜研究忽略了通氣開始后的48-72小時(shí)內(nèi)的鎮(zhèn)靜管理早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜（EGDS）核心要點(diǎn)核心要點(diǎn)在鎮(zhèn)痛完善的基礎(chǔ)上鎮(zhèn)靜推薦淺鎮(zhèn)靜RASS-2至+1以右美托咪定為主導(dǎo)藥避免使用苯二氮卓類藥重視機(jī)械通氣后前48至72小時(shí)內(nèi)藥物管理早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜（EGDS)本質(zhì)是“規(guī)范管理的淺鎮(zhèn)靜”。一旦入ICU后評(píng)估需要鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)痛完善后就輸注α2受體激動(dòng)劑（右美托咪定）鎮(zhèn)靜至RASS評(píng)分-2到1；需要時(shí)輔以低劑量丙泊酚。早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜（EGDS）是通往未來的橋梁過去深鎮(zhèn)靜----舒適傳統(tǒng)藥物---苯二氮卓類，丙泊酚從麻醉衍生而來---催眠、健忘著眼于短期---通氣、

5、有效性現(xiàn)在淺鎮(zhèn)靜----舒適新型藥物----α2受體激動(dòng)劑重癥患者回顧研究----目標(biāo)鎮(zhèn)靜長期效果----以患者為中心----認(rèn)知功能如何選擇鎮(zhèn)靜藥物右美托咪定維持劑量：1μg/kg/hr，逐漸減量起效時(shí)間：5-10min丙泊酚初始0.5g/kg/hr；據(jù)反應(yīng)：5~10分鐘增加0.5mg/kg；維持：0.5~3.0mg/kg/hr早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜（EGDS）具體實(shí)施流程圖A:可以根據(jù)需要間斷靜推或者靜脈持續(xù)泵入阿片類藥物。B:避免使用苯二氮卓類藥物C:優(yōu)先降低丙泊酚至最低有效劑量D：如果持續(xù)RASS≥2，可逐漸設(shè)定丙泊酚至150mg/h.理想鎮(zhèn)靜藥物的條件

6、藥效快—?jiǎng)┝?效應(yīng)可預(yù)測(cè)清除快—半衰期短，無蓄積停藥后能迅速恢復(fù)代謝方式不依賴肝腎功能對(duì)呼吸循環(huán)抑制最小抗焦慮與遺忘作用可預(yù)測(cè)性價(jià)比高聯(lián)合應(yīng)用，揚(yáng)長避短常用鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類：咪達(dá)唑侖，安定丙泊酚中樞性α受體激動(dòng)劑：右美托咪定為什么用右美托咪定作為早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜?可喚醒的鎮(zhèn)靜更好的合作交流能力減少鎮(zhèn)靜過度便于覺醒促進(jìn)撤機(jī)（機(jī)械通氣時(shí)間更短）減少鎮(zhèn)靜藥物用量減少阿片類藥物用量減輕躁動(dòng)和譫妄右美托咪定的藥理機(jī)制作用位點(diǎn)：大腦（藍(lán)核斑），脊髓，交感神經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜、催眠，抗焦慮，鎮(zhèn)痛交感神經(jīng)：↓交感神經(jīng)活性↓血壓，↓HR作用機(jī)制α2A受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)

7、痛、阻滯交感神經(jīng)、神經(jīng)保護(hù)及抑制胰島素分泌；α2B受體抑制寒顫，作用脊髓背角位點(diǎn)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，誘導(dǎo)周圍血管收縮；α2C受體與調(diào)節(jié)認(rèn)知功能，感覺處理，情緒和興奮性刺激誘導(dǎo)自主活動(dòng)，調(diào)節(jié)腎上腺髓質(zhì)外流。與其他藥物的協(xié)同作用劑量依賴性的鎮(zhèn)靜效果（深度和時(shí)間）減少吸入麻醉藥30%~50%以上減少丙泊酚誘導(dǎo)劑量40%~70%以上減少咪達(dá)唑侖有效劑量50%以上與麻醉藥有顯著的協(xié)同作用減少有效劑量達(dá)50%ICU哪些患者適合應(yīng)用右美托咪定綜合ICU患者需要鎮(zhèn)靜和機(jī)械通氣超過24小時(shí)由其他鎮(zhèn)靜藥物替換成右美托咪定高危復(fù)雜手術(shù)后患者急性發(fā)作的譫妄或躁動(dòng)右美托咪定用于ICU鎮(zhèn)靜常

8、見錯(cuò)誤起始劑量太低事實(shí)上：低劑量與低的心血管事件無關(guān)