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1、第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓診斷與個性化治療（Hypertensiondiagnosisandpersonalizedtreatment）概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)體格檢查實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)危險分層鑒別診斷治療主要內(nèi)容原發(fā)性高血壓定義以血壓升高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡稱為高血壓。腦血管疾病的重要病因和危險因素。影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。心血管疾病死亡的主要病因之一。高血壓的診治現(xiàn)狀根據(jù)全國普查結(jié)果，我國15歲以上居民高血壓患病率
2、達11.26%，患病人數(shù)達1.6億。調(diào)查表明人群對高血壓的知曉率：44.7%，治療率：28.2%，控制率僅8.1%高血壓患者與理想血壓者相比，心腦并發(fā)癥發(fā)生率成倍增高(比值倍數(shù)見表)國內(nèi)外統(tǒng)計材料表明，血壓降低10/5mmHg，總的心腦血管事件將減少1/3血壓值(mmHg)冠心病腦缺血腦出血160-179/100-1102.3倍4.9倍11.7倍＞180/1104.1倍10.0倍28.2倍病因一遺傳因素父母患高血壓，子女患高血壓達46%，有60%患者有家族史。二環(huán)境因素飲食：攝入鈉鹽過多（＞6g/d，國人平均達到13.9g，如
3、果口味重的超過20g），含有較高的飽和或不飽和脂肪酸、蛋白質(zhì)，酒精量（＞50g/d，=飲酒的濃度×飲酒的量×0.8）三其他因素體重指數(shù)(BMI)正常為18.5-24，≥24—28為超重，＞28為肥胖，和/或腰圍男≥90厘米(2尺7寸)，女≥80厘米(2尺4寸)避孕藥，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）發(fā)病機制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強。腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過渡灌注，全身阻力小動脈收縮。腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活
4、：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌。細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常病理心臟：左心室肥厚和擴大；冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變。腦：腦血管缺血和變性，易形成微動脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞。腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動脈硬化。視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化。臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病緩慢、漸進，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)；常見癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)；也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀；約1/5患者在
5、測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)。體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動；聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音，少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音。惡性或急進型高血壓：病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg并有頭痛、視力模糊、眼底出血和乳頭水腫腎臟損害突出病情進展迅速，如不及時有效降壓治療，預(yù)后很差，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭并發(fā)癥高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動脈發(fā)生強烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。高血壓腦病：發(fā)生在重癥高血壓患
6、者，由于過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流關(guān)注過多引起腦水腫。腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作心力衰竭慢性腎功能衰竭主動脈夾層：血液滲入主動脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動脈壁延伸剝離，是一種嚴(yán)重的心血管急癥，也是猝死的病因之一。體格檢查正確測量雙上肢血壓（必要時測下肢血壓）、體重指數(shù)、腰圍、檢查眼底、觀察有無柯興面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進性突眼征、下肢水腫；聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈及股動脈有無雜音；甲狀腺觸診；全面的心肺檢查；檢查腹部有無腎臟擴大、腫塊；檢查四肢動
7、脈搏動；神經(jīng)系統(tǒng)檢查。實驗室檢查常規(guī)檢查尿常規(guī)、血糖、血膽固醇和甘油三酯、腎功能、血尿酸和心電圖。部分患者需檢查眼底、超聲心動圖、血電解質(zhì)、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。特殊檢查24小時動態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、動脈彈性功能測定、血漿腎素活性等。診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)。鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級高血壓危險分層高血壓水平的定義和標(biāo)準(zhǔn)類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓正常高值高血壓1級高血壓(輕度)2級高血壓
8、(中度)3級高血壓(重度)單純收縮期高血壓＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140＜8080～89≥9090～99100～109≥110＜90注：1、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的分級為準(zhǔn)。2、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓
