[精品]朱黎明-早期胃癌的內(nèi)鏡診斷進展綜述(診斷學)

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1、早期胃癌的內(nèi)鏡診斷進展上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院消化科（200025）吳云林朱黎明胃癌是常見的消化道腫瘤之一,嚴重影響人們的牛命和牛活質(zhì)量。進展期胃癌預后不佳,五年綸存率僅20%?40%,而早期胃癌（EarlyGastricCancer,EGC）的五年生存率高達80%?90%。許多文獻顯示，約冇一半的早期胃癌患者無任何癥狀n,,III現(xiàn)癥狀時往往已是進展期胃癌。因此，胃癌的早期診斷顯得尤為重要，如能在胃癌的早期階段通過一啄列的手段和技術檢查出來，対于提高術后牛存率和?；钯|(zhì)量有著深遠的意義。內(nèi)鏡是診斷消化道病變的主要手段。最近十年來，出現(xiàn)了許

2、多內(nèi)鏡領域里的新技術，對于提高早期胃癌的檢出率有著很人的幫助。木文就針對早期胃癌的內(nèi)鏡診斷若干新進展作一綜述。EGC的定義及內(nèi)鏡下分型EGC的定義目前仍沿川1962年FI本內(nèi)鏡學會提出的癌腫局限且深度不超過粘膜卜?層的胃癌，不論有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肓徑小于lcm的稱為小胃癌，小胃癌屮胃徑小于0.5cm的又稱為微小胃癌。根據(jù)內(nèi)鏡下肉眼形態(tài)觀察，可分為3型：隆起型（I）、平坦型（II）、凹陷型（III）,其中平坦型又分為平坦降起型（11“）、平坦表淺型（lib）、平坦I叫陷型（IIc）o隆起型（I和Ila型）:呈分葉狀及菜花狀、大小不等的帶蒂或?qū)捇?/p>

3、的結(jié)節(jié)狀降起，輪廓多不規(guī)整，表面叮呈顆粒狀，或充血腫脹，有的可糜爛或附著口苔?；蛘呔窒扌晕⒙∑?稍高于周圍正常粘膜，表而粗糙、潮紅、糜爛，也可呈淺表廣泛性多發(fā)大小不等的小結(jié)節(jié)狀隆起，移行于正常粘膜，此型在內(nèi)鏡下易發(fā)現(xiàn)。平坦型：（IIb型）:表現(xiàn)為局部粘膜粗糙，蒼白或發(fā)紅，凹凸不平或細顆粒狀，但與周用粘膜高低相差不大，表血光澤消失，可有輕微粘膜剝脫或糜爛，胃小區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂，有時僅為一點充血發(fā)紅、糜爛，內(nèi)鏡下最易漏診。凹陷型（IIC、IILIIC+III等混合型）：IIC型在EGC屮最常見，鏡下表現(xiàn)為表淺潰瘍,底部凹凸不平，邊緣不整齊，呈鼠咬狀、鋸齒

4、狀、鼓極狀等多種形態(tài)的粘膜中斷；也可呈廣泛的淺糜爛邊緣境界多不清楚。III型類似良性潰瘍外觀，但形狀多不規(guī)整，邊緣呈小結(jié)節(jié)狀隆起，質(zhì)地變便，蠕動通過減弱。超聲內(nèi)鏡（EUS）EUS是將超聲波和內(nèi)鏡結(jié)合起來的一種內(nèi)鏡檢查方法，通過將超聲探頭導入胃腔貼近病灶進行掃描，町清晰觀察病灶的浸潤深度以及探查胃周圍淋巴結(jié)和附近臟器轉(zhuǎn)移情況，為早期胃癌的確診和治療前TNM分期而選擇合理的治療方式提供依據(jù)。正常胃粘膜顯示五層回聲，分別是：高回聲一低回聲一高回聲一低回聲一高回聲5層清晰結(jié)構(gòu)，分別對■應組織學界面層為粘膜層一粘膜下層一固冇肌層一漿膜層。胃癌聲像表現(xiàn)在低

5、回聲病灶取代兒層或全層結(jié)構(gòu)，形成缺損、不規(guī)則、中斷等現(xiàn)象，病灶局限在第3層高冋聲內(nèi)為EGC。EGC在EUS的典型表現(xiàn)是低回聲的不規(guī)則病灶，粘膜層及粘膜下層結(jié)構(gòu)紊亂、破壞或增厚，笫2層低回聲通訊作者:吳云林，E-mail:wuyunlin1951@163.com區(qū)或笫3層高回聲區(qū)不規(guī)則狹窄、隆起、回聲不均勻等表現(xiàn)。國內(nèi)外報道均認為，EUS易于鑒別早期胃癌和進展期胃癌，對隆起型和平坦型胃癌的浸潤深度的判斷準確率明顯高于凹陷型。Barbour等⑵運用EUS對209例胃食管交界腺癌患者進行手術前腫瘤分級后認為，EUS可以準確預測早期和進展期腫瘤，從而可

6、以幫助進展期腫瘤患者在手術詢治療。H瑛等⑸認為超聲內(nèi)鏡診斷早期胃食管癌浸潤深度的總準確率達93.8%,對病變內(nèi)鏡可切除性的評估總準確率為89.2%o但EUS鑒別黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌的準確率則相對較低，各家報道不。Kim等⑷回顧性分析206例術前行EUS檢查的早期胃癌恵者術后組織學分化程度和浸潤深度，認為EUS估計EGC的腫瘤侵犯深度受到腫瘤組織分化程度和大小的影響，對于低分化或范圍大于3cm的腫瘤侵犯程度判斷不夠準確。另一位II木學者⑸也得出類似結(jié)論，認為超聲內(nèi)鏡對于判斷潰瘍型或粘膜卜?浸潤的EGC其判斷深度準確率低于隆起型或分化型EGC,不宜行

7、內(nèi)鏡下治療。同吋，腫瘤的位置不同亦影響EUS的觀察，如胃底、體部的EUS觀察較胃竇部更容易，內(nèi)鏡醫(yī)生的操作熟練程度和經(jīng)驗，以及超聲的頻率不同等諸多原因都會影響EGC的診斷。EUS還可川于顯示和判斷早期胃癌，尤具是黏膜下癌有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。正常淋巴結(jié)在超聲聲像圖表現(xiàn)為橢圓或圓形的低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，回聲均勻，有時成群出現(xiàn)。現(xiàn)在多認為圓形，低回聲或內(nèi)部回聲不均勻，以及與腫瘤部位回聲相同者多為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，而炎性淋巴結(jié)多為高冋聲、橢圓形，周邊模糊。EUS探及的邊界清楚回聲低或?病灶緊密相連的淋巴結(jié)常為轉(zhuǎn)移性。EUS在判斷胃周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方血較準確。

8、EUS對于胃癌浸潤的深度和范圍，近處轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和距癌灶邊緣3cm以上遠處轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷尤具賁門部的近處癌灶具極人的診斷價值和獨到之處。對臨床和普通內(nèi)鏡