平成年結(jié)核健康診斷補(bǔ)助金交付申請(qǐng)書-三重県

平成年結(jié)核健康診斷補(bǔ)助金交付申請(qǐng)書-三重県

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1、第平成年月P.H住所氏名又I丈名稱及04弋表者名印平成年度結(jié)核健康診斷補(bǔ)助金円總交付i9三重県補(bǔ)助金等交付規(guī)則第3條①規(guī)定9申請(qǐng)?zhí)砀稌?所要額等內(nèi)訳書(第①號(hào)様式)2基準(zhǔn)額算出內(nèi)訳書(第②號(hào)様式)3事業(yè)実施計(jì)畫書(第③號(hào)様式)4収支予算書抄木(第④號(hào)様式)5役員等広関歹召事項(xiàng)(役員名簿)役員等怎関歹召事項(xiàng)職名氏名生年月曰性別三重県知事for平成第年月號(hào)H住所氏名乂(丈名稱及杉代表者名印平成年月日付d?三重県指令第號(hào)宅交付決定ofoo尢平成度結(jié)核健康診斷補(bǔ)助金wi/、疋、次変更申請(qǐng)LSTo今回申請(qǐng)額金円既交付

2、決定額金円差引増減(△)額金円添付書類1234(第①號(hào)様式)(第②號(hào)様式)(第③號(hào)様式)(第④號(hào)様式)所要額等內(nèi)訳書基準(zhǔn)額算出內(nèi)訳書事業(yè)実施計(jì)畫書収支予算書抄木三重県知事for平成第年月號(hào)日住所氏名乂/丈名稱及疔代表者名印平成年月日付療三重県指令第號(hào)宅交付決定Ofoo尢平成度結(jié)核健康診斷補(bǔ)助金WI/、疋、三重県補(bǔ)助金等交付規(guī)則第12條①規(guī)定実績(jī)總報(bào)告精算額金(第⑤號(hào)様式)(第②號(hào)様式)(第⑥號(hào)様式)(第⑦號(hào)様式)添付書類1精算額等內(nèi)訳書2基準(zhǔn)額算出內(nèi)訳書3事業(yè)実施成績(jī)書2支出明細(xì)書2支出証拠書類①寫。3収支決

3、算(見(jiàn)込)書抄木(第⑧號(hào)様式)4受診者CD年齢(乂肚學(xué)年)力、分力名簿平成年度結(jié)核健康診斷補(bǔ)助金請(qǐng)求書金円也平成月日付療、三重県指令第年度結(jié)核健康診斷補(bǔ)助金wi/、疋、上記①金額總交付請(qǐng)確定額請(qǐng)求額事業(yè)完了年月日円円平成年月日平成年月H氏名又It名三重県知事鈴木英敬fcX金融機(jī)関名銀行支店M座番號(hào)普通?當(dāng)座口座名義人所屬口座名義人氏名又肚名稱上記①者總代理人七定的、次①事項(xiàng)(次①権限)總委1平成年度結(jié)核健康診斷補(bǔ)助金①受療取9人関平成年月日平成年月三重県知事fox氏名又瓜名稱及04弋表者名平成年月日三重県指令

4、第號(hào)宅平成年度結(jié)核健康診斷補(bǔ)助金①交付(7)決定(7)通知力'笳曠去結(jié)核健康診斷補(bǔ)助事業(yè)WI/、疋、結(jié)核健康診斷補(bǔ)助金交付要領(lǐng)第8條第2項(xiàng)(D規(guī)定怎J;9、次関係書類總添走疋補(bǔ)助事業(yè)①中止(又肚廃止)①承認(rèn)總申請(qǐng)LS-to関係書類1理由書(任意様式)2乞①他知事力?必要七認(rèn)06書類第⑨號(hào)様式平成年度結(jié)核健康診斷補(bǔ)助金狀況報(bào)告書平成年月三重県知事for住所氏名乂(丈名稱平成年月日付d?三重県指令第號(hào)宅交付決定ofoo尢平成度結(jié)核健康診斷補(bǔ)助金WI/、疋、三重県補(bǔ)助金等交付規(guī)則第10條co規(guī)定狀況總報(bào)告記事業(yè)実施

5、狀況実施済族?未実施(平成年月日予定)探実施済①場(chǎng)合X、下記書類總提出添付書類1事業(yè)実施成績(jī)書(第⑥號(hào)様式)第⑩號(hào)様式結(jié)核健康診斷補(bǔ)助金事業(yè)広係6事前著手屆平成年月日三重県知事fox所在地氏名又怎名稱及代表者氏名印結(jié)核健康診斷補(bǔ)助金要領(lǐng)第7條広基乍吉交付申請(qǐng)歹召予定(7)結(jié)核健康診斷補(bǔ)助金事業(yè)WH、次①理由交付決定前怎事業(yè)著手屆療出卞指、事業(yè)実施県(/)指導(dǎo)怎従交付決定X、三重県①予算①範(fàn)囲內(nèi)申請(qǐng)額解01事前著手歹召補(bǔ)助金怎力、力、召事業(yè)(7)名稱平成年度結(jié)核健康診斷補(bǔ)助金事業(yè)2事業(yè)(7)概要感染癥①予防及1

6、/感染癥(7)患者人対歹召醫(yī)療怎関歹召法律(7)規(guī)定広基乍吉、結(jié)核健康診斷總行刁。3事前著手①理由下記期間広結(jié)核健康診斷總実施歹召必要feo4事業(yè)著手年月日及事業(yè)終了予定年月日平成年月曰?平成年月曰

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