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1、臨床合理用藥系列講座（3）抗心律失常藥物臨床合理應(yīng)用100017北京解放軍305醫(yī)院貢聯(lián)兵王小冬關(guān)鍵詞:臨床合理用約；心律失常中國圖書分類號(hào):R972+14當(dāng)前，心律失常藥物治療的關(guān)鍵，是許對(duì)不同的疾病或狀態(tài)，合理選用藥物，盡可能發(fā)揮其治療效能，降低不良反應(yīng)。1藥物研究進(jìn)展111鈉通道阻滯藥（I類藥）臨床應(yīng)用最早，也最廣泛，分為la、lb和Ic三個(gè)亞類。（1）la類:包扌舌奎尼丁、普魯卡因胺、內(nèi)毗胺等。作用特點(diǎn)是阻滯鈉通道，延長心室復(fù)極期,有明顯延長心肌細(xì)胞有效不應(yīng)期的作用。不良反應(yīng)冇金雞納反應(yīng)，早期表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀
2、，長期使用有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;心血管方面，造成傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長后尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速等。該類藥近兒年已很少應(yīng)用。（2）lb類:包括利多卡因、美西律等。作用特點(diǎn)是對(duì)Na+內(nèi)流抑制作用弱，對(duì)K+外流影響大，對(duì)心肌復(fù)極不產(chǎn)生影響。利多卡因過快注射可出現(xiàn)瞌睡、謔妄利感覺界常，惡心、嘔吐、心動(dòng)過緩、低血壓、震顫、頭痛等不良反應(yīng)。（3）Ic類:包扌舌氟卡尼、英卡尼、普羅帕酮等。對(duì)心肌自律性及傳導(dǎo)性冇較強(qiáng)的抑制作用，明顯延長有效不應(yīng)期。但同吋伴有明顯致心律失常作用和對(duì)心肌收縮的抑制，對(duì)有廣泛心肌損害患者是誘發(fā)危及生命的室性心律
3、失常重耍因素。112P受體阻滯藥仃I類藥）通過競爭性阻滯B腎上腺素受體發(fā)揮抗心律失常作用，可使心臟白律性降低，但對(duì)安靜吋竇性心律影響不大,只在交感神經(jīng)明顯興奮使竇性心律升高時(shí)才呈抑制狀態(tài)。常用約物包括普蔡洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等。常見的不良反應(yīng)有直立性低血壓、心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯等;長期服用突然停用可引起“停撤反應(yīng)”，可能誘發(fā)血壓升高、心肌缺血；冠心病患者有時(shí)可能誘發(fā)急性心肌梗死。113延長動(dòng)作電位時(shí)程藥（III類藥）基本為鉀通道阻滯藥，延長心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程,延長復(fù)極時(shí)間，延長有效不應(yīng)期，有效終止各種微折返，因此
4、，能有效防顫、抗顫。常用藥物包括胺碘酮、漠節(jié)胺、伊布利特、多非利特等。胺碘酮禁忌證為房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，長期服用角膜有棕黃色沉淀物，但不影響視力，停藥后消失；出現(xiàn)QT間期明顯延長者應(yīng)停藥，以免發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速與暈厥;人量長期服用還可引起肺纖維化。114鈣通道阻滯藥（IV類藥）抑制鈣離子內(nèi)流，降低竇房結(jié)自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)性。臨床主要用于快速室上性心律失常，并對(duì)部分因觸發(fā)活動(dòng)產(chǎn)生的室性心律失常冇效。常用藥物包括維拉帕米（異搏定）及地爾硫…。常見的不良反應(yīng)有短暫性低血壓、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。115其他抗心
5、律失常藥主耍有洋地黃和抗膽殮藥物。洋地黃僅對(duì)快速室上性心律失?；颊哂锌刂菩氖衣实淖饔?，而抗膽殮藥物可提高緩慢心律失?；颊叩男穆省?臨床合理應(yīng)用211藥物選擇21111竇性心動(dòng)過速（竇速）首選B受體阻滯藥，若需迅速控制心率，可選用靜脈給藥。不能使用P受體阻滯藥時(shí)，可選用維拉帕米或地爾硫。21112房性心動(dòng)過速（房速）可選用毛花苜C、B受休阻滯藥、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫??靜脈注射。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，可采用總流電復(fù)律。對(duì)反復(fù)發(fā)作的房速，長期藥物治療的冃的是減少發(fā)作或使發(fā)作時(shí)心室率不致過快，可選用不良反應(yīng)
6、少的B受體阻滯藥、維拉帕米或地爾硫..。洋地黃可與3受體阻滯藥或鈣扌吉抗藥合用。如果心功能正常,口無心肌缺血，也可選用Ic類或Ia類藥物。對(duì)冠心病患者，選用B受體阻滯藥、胺碘酮或索他洛爾。對(duì)心臟衰竭患者，可考慮首選胺碘酮。對(duì)合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)功能障礙的患者，若長期用藥，須安置心臟起搏器。對(duì)特發(fā)性房速，應(yīng)首選射頻消融治療，無效者可口服胺碘酮。21113室上性心動(dòng)過速（室上速）（1）急性發(fā)作：①維?216?人民軍醫(yī)2008年9月笫51卷笫9期（總第586期）拉帕米或普羅帕酗,緩慢靜脈推注，對(duì)有器質(zhì)性心臟病、心
7、功能不全、緩慢型心律失常'的患者應(yīng)慎用；②腺甘或三磷腺昔，靜脈快速推注，可在10?40s終止心動(dòng)過速；③也可考慮使用地爾硫.?或胺碘酮，但終止陣發(fā)性室上速有效率不高。在用藥過程中，要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，當(dāng)室上速終止或出現(xiàn)明顯心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯時(shí)應(yīng)立即停藥。（2）防止發(fā)作：口服普羅帕酮或莫雷西嗪,必要時(shí)伴以阿替洛爾或美托洛爾。發(fā)作不頻繁者不必長期服藥。21114心房顫動(dòng)（房顫）地高辛和B受體阻滯藥是常用藥物。必要時(shí)2藥可以合用，劑量根據(jù)心率控制情況而定。上述藥物控制不滿意對(duì)以換用地爾硫..或維拉帕米。房顫心律轉(zhuǎn)復(fù)，常用Ia、
8、Ic及III類抗心律失常藥物，包括胺碘醐、普羅帕酮、莫雷西嗪、普魯卡因胺、奎尼丁、內(nèi)毗胺、索他洛爾等,一般用分次口服的方法。靜脈給普羅帕酮、依布利特、多非利特、胺碘酮終止房顫也有效。沒有器質(zhì)性心臟病患者可首選I類藥；冇器質(zhì)性心臟病、心功能不全的患者首選胺碘酮。21115室性心律失常對(duì)有精神緊張和焦慮患者可使用鎮(zhèn)靜藥或小劑量B受體阻滯藥。対某些室
