臨床合理用藥系列講座(3

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1、臨床合理用藥系列講座（3臨床合理用藥系列講座（3）抗心律失常藥物臨床合理應(yīng)用100017北京解放軍305醫(yī)院貢聯(lián)兵王小冬關(guān)鍵詞:臨床合理用藥;心律失常中國圖書分類號:R972+14當前，心律失常藥物治療的關(guān)鍵，是針對不同的疾病或狀態(tài),合理選用藥物，盡可能發(fā)揮其治療效能，降低不良反應(yīng)。1藥物研究進展111鈉通道阻滯藥（I類藥）臨床應(yīng)用最早，也最廣泛，分為b、lb和Ic三個亞類。（1）la類:包括奎尼丁、普魯卡因胺、丙毗胺等。作用特點是阻滯鈉通道，延長心室復(fù)極期,有明顯延長心肌細胞有效不應(yīng)期的作用。不良反應(yīng)有金雞納反應(yīng)，早期表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，長期使用有神

2、經(jīng)系統(tǒng)癥狀;心血管方面，造成傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長后尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速等。該類藥近幾年已很少應(yīng)用。（2）lb類:包括利多卡因、美西律等。作用特點是對Na+內(nèi)流抑制作用弱，對K+外流影響大，對心肌復(fù)極不產(chǎn)生影響。利多卡因過快注射可出現(xiàn)瞌睡、謔妄和感覺異常,惡心、嘔吐、心動過緩、低血壓、震顫、頭痛等不良反應(yīng)。（3）Ic類:包括氟卡尼、英卡尼、普羅帕酮等。對心肌自律性及傳導(dǎo)性有較強的抑制作用，明顯延長有效不應(yīng)期。但同時伴有明顯致心律失常作用和對心肌收縮的抑制對有廣泛心肌損害患者是誘發(fā)危及生命的室性心律失常重要因素。112B受體阻滯藥（II類藥）通過競爭

3、性阻滯B腎上腺素受體發(fā)揮抗心律失常作用，可使心臟自律性降低，但對安靜時竇性心律影響不大,只在交感神經(jīng)明顯興奮使竇性心律升高時才呈抑制狀態(tài)。常用藥物包括普蔡洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等。常見的不良反應(yīng)有直立性低血壓、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯等;長期服用突然停用可引起“停撤反應(yīng)”，可能誘發(fā)血壓升高、心肌缺血；冠心病患者有時可能誘發(fā)急性心肌梗死。111延長動作電位吋程藥（III類藥）基本為鉀通道阻滯藥，延長心肌細胞動作電位時程,延長復(fù)極時間，延長有效不應(yīng)期，有效終止各種微折返，因此，能有效防顫、抗顫。常用藥物包括胺碘酮、澳節(jié)胺、伊布利特、多非利特等。胺碘酮禁忌證為

4、房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，長期服用角膜有棕黃色沉淀物，但不影響視力，停藥后消失；出現(xiàn)QT間期明顯延長者應(yīng)停藥，以免發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速與暈厥;大量長期服用還可引起肺纖維化。112鈣通道阻滯藥（IV類藥）抑制鈣離了內(nèi)流，降低竇房結(jié)口律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)性。臨床主要用于快速室上性心律失常，并對部分因觸發(fā)活動產(chǎn)生的室性心律失常有效。常用藥物包括維拉帕米（異搏定）及地爾硫…。常見的不良反應(yīng)有短暫性低血壓、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。113其他抗心律失常藥主要有洋地黃和抗膽殮藥物。洋地黃僅對快速室上性心律失?；颊哂锌刂菩氖衣实淖饔?而抗膽殮藥物可提高緩慢心律失?；?/p>

5、者的心率。2臨床合理應(yīng)用211藥物選擇21111竇性心動過速（竇速）首選B受體阻滯藥，若需迅速控制心率，可選用靜脈給約。不能使用B受體阻滯藥時，可選用維拉帕米或地爾硫??。21112房性心動過速（房速）可選用毛花昔C、B受體阻滯藥、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫??靜脈注射。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，可采用直流電復(fù)律。對反復(fù)發(fā)作的房速,長期藥物治療的目的是減少發(fā)作或使發(fā)作時心室率不致過快，可選用不良反應(yīng)少的B受體阻滯藥、維拉帕米或地爾硫??。洋地黃可與B受體阻滯藥或鈣拮抗藥合用。如果心功能正常，冃無心肌缺血，也可選用Ic類或Ia類藥物。對冠心病患者

6、，選用B受體阻滯藥、胺碘酮或索他洛爾。對心臟衰竭患者，可考慮首選胺碘酮。對合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)功能障礙的患者，若長期用藥，須安置心臟起搏器。對特發(fā)性房速，應(yīng)首選射頻消融治療，無效者可口服胺碘酮。21111室上性心動過速（室上速）（1）急性發(fā)作：①維?216-人民軍醫(yī)2008年9月第51卷第9期（總第586期）拉帕米或普羅帕酮,緩慢靜脈推注，對有器質(zhì)性心臟病、心功能不全、緩慢型心律失常的患者應(yīng)慎用；②腺甘或三磷腺甘，靜脈快速推注，可在10?40s終止心動過速；③也可考慮使用地爾硫??或胺碘酮，但終止陣發(fā)性室上速有效率不高。在用藥過程中，要進行

7、心電監(jiān)護，當室上速終止或出現(xiàn)明顯心動過緩或傳導(dǎo)阻滯吋應(yīng)立即停藥。（2）防止發(fā)作：口服普羅帕酮或莫雷西嗪,必要吋伴以阿替洛爾或美托洛爾。發(fā)作不頻繁者不必長期服藥。21112心房顫動（房顫）地高辛和B受體阻滯藥是常用藥物。必要時2藥可以合用，劑量根據(jù)心率控制情況而定。上述紗物控制不滿意可以換用地爾硫??或維拉帕米。房顫心律轉(zhuǎn)復(fù)，常用Ia、Ic及III類抗心律失常藥物,包括胺碘酮、普羅帕酮、莫雷西嗪、普魯卡因胺、奎尼丁、丙毗胺、索他洛爾等,一般用分次口服的方法。靜脈給普羅帕酮、依布利特、多非利特、胺碘酮終止房顫也有效。沒有器質(zhì)性心臟病患者可首選I類藥；有器

8、質(zhì)性心臟病、心功能不全的患者首選胺碘酮。21113室性心律失常對有精神緊張和焦慮患者可使用鎮(zhèn)靜藥或小劑量B受