創(chuàng)傷性骨折后并發(fā)脂肪栓塞綜合征的診斷及治療分析

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1、創(chuàng)傷性骨折后并發(fā)脂肪栓塞綜合征的診斷及治療分析1資料與方法1.1一般資料2000年1月—2008年4月我院治療的創(chuàng)傷性骨折后并發(fā)脂肪栓塞綜合征患者19例，其中男11例，女8例；年齡28～59歲，平均年齡41.8歲。股骨頸骨折7例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折5例，股骨干骨折4例，股骨干伴脛腓骨骨折2例，骨盆多發(fā)性骨折1例。患者于外傷后12～72h內(nèi)發(fā)病，多以呼吸系統(tǒng)或中樞系統(tǒng)的表現(xiàn)為起病。表現(xiàn)為呼吸淺快、氣促、呼吸困難、呼吸頻率＞30次/分，伴有胸痛、發(fā)熱、大汗、心悸等，查體t＞38℃，P＞120次/分，神志恍惚、煩躁不安、譫妄，腋下胸腹部及眼結(jié)膜散在出血點(diǎn)，甚至出現(xiàn)二便失禁，昏迷抽搐，雙肺可聞及濕啰音等。

2、血?dú)夥治鼍鶠榈脱跹Y（PO2＜60mmHg）；血常規(guī)：血紅蛋白下降、血小板減少；胸部X線片示肺紋理增多或散在斑片狀陰影，顱腦CT示腦水腫1例。1.2診斷指標(biāo)診斷指標(biāo)分為主要指標(biāo)、次要指標(biāo)及參考指標(biāo)。主要指標(biāo)包括皮下出血，呼吸系統(tǒng)癥狀及肺部X線改變，無顱腦外傷的神經(jīng)癥狀；次要指標(biāo)包括動脈血氧分壓低于8kPa，血紅蛋白下降（10g以下）；參考指標(biāo)包括心動過速，脈快，高熱，血小板突然下降，尿中脂肪滴及少尿，血沉快，血清脂肪酶上升，血中游離脂肪滴。其中主要指標(biāo)2項(xiàng)以上，或主要指標(biāo)1項(xiàng)、次要指標(biāo)或參考指標(biāo)4項(xiàng)以上可確診。如無主要指標(biāo)，有次要指標(biāo)1項(xiàng)及參考指標(biāo)4項(xiàng)者應(yīng)疑為部分脂肪栓塞綜合征。1.3治療方法

3、采用綜合治療。早期用石膏托固定骨折處；所有患者均用地塞米松治療，高劑量＞100mg/d（12例）或低劑量＜100mg/d（7例）靜脈滴注；19例患者中行高壓氧治療11例，即艙內(nèi)吸純氧，壓力0.2MPa，2次/日，40分/次，上下午各1次，每次中間休息10min；有15例患者使用無創(chuàng)或有創(chuàng)正壓通氣，使用鼻導(dǎo)管通氣4例；出現(xiàn)休克者給予輸血及補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，20%甘露醇250ml，2次/日，靜脈滴注，冰帽降溫減輕腦損害；低分子右旋醣酐500ml/d，抑肽酶100萬U/d，靜脈滴注；白蛋白20g/d，靜滴；合理使用抗生素預(yù)防及控制感染。2結(jié)果通過采取及時而合理的綜合治療，經(jīng)4～22d（平均7d）后

4、，19例生命體征恢復(fù)正常，治愈率為100%。3討論FES是指在嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是管狀骨折，伴有廣泛脂肪組織擠壓，因組織內(nèi)脂肪滴進(jìn)入血液循環(huán)引起血液流變學(xué)異常改變?yōu)榛A(chǔ)，肺部改變致肺功能障礙為主，并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的一組復(fù)雜多變的臨床綜合征。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為FES主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷骨折后的成人呼吸窘迫綜合征及消耗性凝血病變，病理改變主要發(fā)生在肺部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，脂肪栓子形成與機(jī)械和化學(xué)兩種因素有關(guān)［3］。創(chuàng)傷骨折后局部血管外源性脂肪滴以及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)引起的一系列血液動力學(xué)和理化性質(zhì)改變，在脂栓形成的不同環(huán)節(jié)起協(xié)同作用。幾乎所有長骨骨折患者均有脂肪栓塞，脂肪栓子本身的作用是FES錯綜復(fù)雜病理生理中的一個環(huán)

5、節(jié)。脂肪栓子的主要成分為游離脂肪酸，對肺實(shí)質(zhì)及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生強(qiáng)大毒性作用，致腦血管收縮，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，加重腦損害［4］。骨折局部破裂的脂肪細(xì)胞和脂肪滴是脂肪栓子的主要。而創(chuàng)傷后開放的靜脈和骨折處血腫形成，局部壓力增高，又是促使脂肪滴進(jìn)入血液的原因。對創(chuàng)傷性骨折病人，應(yīng)高度警惕脂肪栓塞綜合征的發(fā)生及早期診斷，對已發(fā)生者要采取積極措施進(jìn)行及時而合理的綜合治療。3.1早發(fā)現(xiàn)、早診斷FESFES往往表現(xiàn)突發(fā)性，其前驅(qū)癥狀多為非特異性表現(xiàn)（心悸、氣促等），隨后很快轉(zhuǎn)入昏迷，容易與腦外傷相混，因此提高警惕對創(chuàng)傷患者，尤其是多發(fā)性骨折者，在傷后72h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察。對入院時即有或入院后突發(fā)的不能用腦

6、外傷解釋的意識障礙及呼吸窘迫、體溫升高、心動過速，應(yīng)高度懷疑此癥。FES的診斷，在理論上雖然有嚴(yán)格的量化指標(biāo)（主要指標(biāo)、次要指標(biāo)及參考指標(biāo)），但大多數(shù)指標(biāo)可能在疾病已經(jīng)發(fā)展到很嚴(yán)重時方能出現(xiàn)，若在診斷過程中一味強(qiáng)調(diào)診斷標(biāo)準(zhǔn)，則往往容易錯失時機(jī)。創(chuàng)傷性骨折患者創(chuàng)傷程度、脂肪球的性質(zhì)及栓塞部位等因素的不同，F(xiàn)ES臨床表現(xiàn)也差異很大。在診斷過程中可放寬標(biāo)準(zhǔn)，對于早期診斷，我們的做法是在積極做好急救準(zhǔn)備并開始相應(yīng)治療的同時進(jìn)行各項(xiàng)檢查，與脂肪栓塞的診斷指標(biāo)進(jìn)行對照，同時參照蔡賢華等［5］制定的評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步確診或排除其診斷。3.2FES的搶救和治療搶救中，盡量減少搬動，傷肢盡快制動而減少骨折斷端活動及

7、組織再損傷，嚴(yán)重創(chuàng)傷后應(yīng)及時補(bǔ)充血容量，防止和治療休克。FES的治療無特異性措施，其主要是針對創(chuàng)傷后的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，治療重點(diǎn)既不是栓塞，也不是脂肪，而是間質(zhì)性肺炎和肺水腫，改善呼吸功能，保護(hù)受累器官是治療的關(guān)鍵［５］。對已發(fā)生者要采取積極措施進(jìn)行及時而合理的綜合治療。綜合治療包括加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、固定骨折、呼吸支持治療、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、保護(hù)腦組織、抗脂栓藥物治療、合理應(yīng)用利尿及脫水劑、改善微循環(huán)、極化