宮頸癌查房課件

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宮頸癌護(hù)理查房2015.11

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2婦科惡性腫瘤宮頸癌是35～45歲女性的第一死亡原因。約81.25%的患者為浸潤(rùn)癌，僅18.8%為原位癌。目前宮頸癌有明顯的年輕化趨勢(shì)，年輕女性的宮頸癌患者明顯增多。宮頸癌的發(fā)生與ＨＰＶ感染相關(guān)：主要為HPV-16,18,31,45。

3主要內(nèi)容1病歷匯報(bào)2相關(guān)知識(shí)介紹3護(hù)理診斷及護(hù)理措施4健康教育、出院指導(dǎo)5討論

4概述定義：子宮頸癌是全球婦女中僅次于乳腺癌的第2個(gè)常見(jiàn)的惡性腫瘤，是子宮頸陰道部的鱗狀上皮與頸管內(nèi)柱狀上皮在致病因素作用下發(fā)生無(wú)序過(guò)度增生而引起的腫瘤病變。流行病學(xué)：其發(fā)病率有明顯的地區(qū)差異，最高的地區(qū)是哥倫比亞，最低的是以色列，我國(guó)屬于高發(fā)區(qū)，但不同地區(qū)的發(fā)病率也是相差懸殊，其地區(qū)分布特點(diǎn)是高發(fā)區(qū)連接成片，從山西，內(nèi)蒙，陜西經(jīng)湖北，湖南到江西形成一個(gè)子宮頸癌的高發(fā)地帶病因：與人乳頭狀瘤病毒感染（主要是HPV16、18、31、45、52亞型），早婚，早育，多產(chǎn)，性生活紊亂及吸煙等有關(guān)，今天咱們進(jìn)行護(hù)理查房的29床邱梅，子宮頸癌ⅠB期，可能與HPV16感染有關(guān)。

5發(fā)病年齡的變遷50-60歲，普查，平均年齡在55歲。80歲發(fā)病年齡開(kāi)始下降。50年來(lái)發(fā)病年齡平均下降了13歲。和社會(huì)開(kāi)放，發(fā)展，生活水平提高、轉(zhuǎn)變有關(guān)。

6病歷匯報(bào)病例介紹現(xiàn)病史既往史查體輔助檢查病史回顧病歷匯報(bào)

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9查體T36.4℃，脈搏：89次分，呼吸：20次分，血壓：13970mmHg神志清楚，精神可，查體合作，未見(jiàn)異常。陰道：暢，少量血性分泌物。宮頸肥大，充血，表面不光滑，菜花狀，質(zhì)硬，直徑約3厘米左右，宮頸可見(jiàn)活檢創(chuàng)面，接觸性出血（+）無(wú)舉擺痛。宮體中前位，常大，質(zhì)中，活動(dòng)可，無(wú)壓痛。附件：雙附件區(qū)未觸及明顯異常。三合診：直腸粘膜光滑，雙側(cè)宮旁未觸及增厚及結(jié)節(jié)。

10輔助檢查特殊檢查：宮頸活檢：3、6、9、12點(diǎn)中分化浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌（2015.10.23本院）宮頸脫落細(xì)胞檢查：HPV16-陽(yáng)性高危型人乳頭狀瘤合并感染。磁共振：提示子宮頸增大伴低強(qiáng)化腫塊，累及宮體下段內(nèi)膜，考慮子宮頸癌。B超檢查：提示子宮及雙附件未見(jiàn)異常。心電圖檢查：未見(jiàn)異常。

11病史回顧入院第1天術(shù)后第2天手術(shù)當(dāng)天術(shù)后第7天術(shù)后第1天術(shù)后第8天完善常規(guī)檢查，會(huì)陰消毒，監(jiān)測(cè)生命體征。術(shù)前準(zhǔn)備（臍孔消毒）全麻腹腔鏡下行全子宮+雙側(cè)輸卵管切除+一側(cè)卵巢切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后經(jīng)陰道留置腹腔引流管及尿管各一根，下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。生命體征平穩(wěn)，靜脈抗炎營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液治療。傷口干燥，引流300ml,口腔護(hù)理，霧化吸入，翻身活動(dòng)，會(huì)陰護(hù)理。生命體征平穩(wěn)，傷口愈合良好，食吶休息好，大小便正常，出院，行出院指導(dǎo)。拔除尿管，順利小便，測(cè)殘余尿正常。排便，普食。引流量0ml,拔除引流管。夾閉尿管，鍛煉膀胱功能。術(shù)后第6天入院第3天引流量：400ml，排氣，半流食，二級(jí)護(hù)理。

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15宮頸癌的臨床分期Ⅳ期：癌播散超出真骨盆或癌浸潤(rùn)膀胱粘膜或直腸粘膜。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ⅳa:癌播散超出真骨盆或癌浸潤(rùn)膀胱粘膜或直腸粘膜Ⅳb：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

16宮頸癌的發(fā)病過(guò)程宮頸輕度不典型增生宮頸中度不典型增生宮頸重度不典型增生原位癌宮頸浸潤(rùn)癌宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）癌前病變

17組織學(xué)分類(lèi)腺癌：

18組織學(xué)分類(lèi)鱗癌：

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22轉(zhuǎn)移途徑

23臨床表現(xiàn)癥狀1．陰道出血：部分患者早期主要表現(xiàn)為接觸性出血，出血量的多少、時(shí)間早晚與宮頸癌的病理類(lèi)型有關(guān)，老年患者常為絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，年輕患者常表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)。一般外生型癌出血較早，量多；內(nèi)生型癌出血較晚。2．陰道排液：多數(shù)患者有白色或血性、稀薄如水樣或米泔狀、有腥臭味的陰道排液。晚期患者因癌組織壞死伴感染，可有大量米泔樣或膿性惡臭白帶。3．晚期癥狀：根據(jù)癌灶累及范圍出現(xiàn)不同的繼發(fā)性癥狀。如尿頻、尿急、便秘、下肢腫痛等；癌腫壓迫或累及輸尿管時(shí)，可引起輸尿管梗阻、腎盂積水及尿毒癥；晚期可有貧血、疼痛、惡病質(zhì)等全身衰竭癥狀。

24體征微小浸潤(rùn)癌可無(wú)明顯病灶，子宮頸光滑或糜爛樣改變。隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)不同體征。外生型子宮頸癌可見(jiàn)息肉狀、菜花狀贅生肉，常伴感染，質(zhì)脆易出血；內(nèi)生型表現(xiàn)為子宮頸肥大、質(zhì)硬、子宮頸管膨大；晚期癌組織壞死脫落，形成潰瘍或空洞伴惡臭。陰道壁受累時(shí)，可見(jiàn)贅生物生長(zhǎng)或陰道壁變硬；宮旁組織受累時(shí)，雙合診、三和診檢查可捫及子宮頸旁組織增厚、結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬或形成冰凍骨盆狀。

25輔助檢查婦科常規(guī)檢查:陰道窺器檢查早期可見(jiàn)宮頸呈炎癥病變，隨病情進(jìn)展可見(jiàn)宮頸有息肉狀、乳頭狀、菜花狀贅生物；也可見(jiàn)宮頸肥大，宮頸管變大如桶狀；晚期病變宮頸表面可見(jiàn)凹陷性潰瘍或空洞?；颊唠p合診和三合診檢查早期部分患者可有接觸性出血，晚期宮旁組織雙側(cè)增厚，結(jié)節(jié)狀，或盆腔呈冰凍骨盆。宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查：目前是國(guó)內(nèi)外發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌最有效的檢查方法，由于早期癌患者大多數(shù)沒(méi)有癥狀，所以早期癌很少能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，宮頸暴露于陰道頂端易于觀察和取材簡(jiǎn)便易行，是宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌的主要篩查、診斷方法。凡已婚婦女?huà)D科檢查時(shí)，應(yīng)常規(guī)行此項(xiàng)檢查。每1~2年1次。臨床取材多用液基薄層細(xì)胞圖片方法。以前多用宮頸刮片。

26輔助檢查碘試驗(yàn)：將濃度為2%的碘溶液直接涂于子宮頸和陰道粘膜上，觀察碘染色的情況，不著色處為陽(yáng)性，以幫助提供活檢的部位，此方法在無(wú)條件開(kāi)展陰道鏡檢查的地方，當(dāng)宮頸細(xì)胞圖片檢查異?；蚺R床可疑時(shí)，可以借助碘試驗(yàn)幫助異常部位。陰道鏡檢查：陰道鏡是一種內(nèi)窺鏡，在強(qiáng)光源下用雙目立體放大鏡（6-40倍）觀察宮頸上皮和血管的細(xì)微形態(tài)變化，凡陰道（宮頸）脫落細(xì)胞學(xué)，巴氏分級(jí)II級(jí)以上ASCOS或?qū)m頸上皮內(nèi)低度瘤變，以及臨床可疑癌或癌前病變時(shí)均應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查，目的是協(xié)助定位活檢提高取材的陽(yáng)性率，此外亦可用于宮頸癌術(shù)后放療后的隨診觀察

27輔助檢查宮頸及頸管活組織檢查：是確診宮頸上皮內(nèi)瘤樣變和宮頸癌最可靠的方法。多在宮頸外口即宮頸鱗?柱狀上皮移行帶3、6、9、12點(diǎn)處或可疑病變處取病變組織送檢。子宮頸錐形切除術(shù)：適用于宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查多次陽(yáng)性而宮頸組織活檢陰性者，或活檢為原位癌需確診者。其他檢查：宮頸癌確診后，應(yīng)進(jìn)一步做胸部X線檢查、淋巴造影、膀胱鏡檢、直腸鏡檢等，以幫助確定臨床分期。

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29護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)診斷目標(biāo)1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與術(shù)后胃腸功能未恢復(fù)，進(jìn)食少，疾病消耗有關(guān)。病人營(yíng)養(yǎng)攝取能滿(mǎn)足機(jī)體需要2有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)、機(jī)體抵抗力下降，留置導(dǎo)尿管有關(guān)?；颊邿o(wú)感染的癥狀及體征3排尿異常與宮頸癌根治術(shù)后影響膀胱能力、需要長(zhǎng)期留置尿管有關(guān)。出院時(shí)，病人恢復(fù)正常排尿功能4疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)病人減輕至可以忍受。5潛在組織灌注量不足的危險(xiǎn)與機(jī)體出血、失液有關(guān)。病人有效循環(huán)血量恢復(fù)，生命體征恒定。6活動(dòng)無(wú)耐力與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。病人在出院時(shí)可正?；顒?dòng)7潛在的并發(fā)癥腸粘連，下肢靜脈血栓、肺部感染。無(wú)并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)與處理。

30護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)診斷目標(biāo)8生活自理缺陷與術(shù)后留置導(dǎo)尿、輸液管及傷口疼痛有關(guān)。病人2日后下床活動(dòng)，完成部分生活自理；病人出院前生活完全自理。9自我形象紊亂與子宮卵巢摘除、出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征。病人能用語(yǔ)言表達(dá)接受外表的改變，并能適當(dāng)修飾。10睡眠形態(tài)紊亂與環(huán)境（住院）變化有關(guān)?；颊吣軘⑹龇恋K睡眠因素，并列舉應(yīng)對(duì)措施。11焦慮、恐懼與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。病人能描述自己的焦慮，并列舉緩解焦慮程度的方法。12知識(shí)的缺乏缺乏相關(guān)術(shù)前術(shù)后護(hù)理知識(shí)?；颊吣苷_飲食，學(xué)會(huì)翻身和有效咳嗽的方法。

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33認(rèn)真傾聽(tīng)患者的感受和對(duì)疾病的了解情況，用患者能夠接受理解的語(yǔ)言與患者溝通，解釋宮頸癌的相關(guān)醫(yī)學(xué)常識(shí)，用治愈的實(shí)例，科室現(xiàn)有的影視資料，向患者介紹各種輔助檢查和治療方法的相關(guān)知識(shí)，以及患者需要配合的內(nèi)容，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，解除患者恐懼心理，取得患者信任，積極配合醫(yī)護(hù)人員的各項(xiàng)檢查和治療。心理護(hù)理

34●心理護(hù)理做好心理護(hù)理避免患者出現(xiàn)緊張情緒?！衿つw護(hù)理術(shù)前一日備皮，手術(shù)野消毒范圍上至劍突，下至恥骨聯(lián)合，旁至腋中線以及外陰與大腿內(nèi)側(cè)上1∕3。手術(shù)前一日須剃去汗毛及外陰陰毛，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)注意臍孔的處理消毒?！耜幍罍?zhǔn)備取截石位，術(shù)前3天，每天碘伏陰道擦洗兩次。如有陰道出血?jiǎng)t應(yīng)注意采取直視下陰道擦洗并注意動(dòng)作輕柔。術(shù)前晚陰道填塞消毒紗布，術(shù)日晨碘伏消毒宮頸并涂龍膽紫。術(shù)前護(hù)理

35●藥敏試驗(yàn)備血、做各種藥物過(guò)敏試驗(yàn)?！衲c道準(zhǔn)備術(shù)前日口服聚乙二醇電解質(zhì)散，術(shù)前8h進(jìn)食，6h進(jìn)飲，術(shù)前晚及術(shù)日晨清潔灌腸?！袼邍诓∪诵g(shù)前晚注意休息，保證睡眠，必要時(shí)給予鎮(zhèn)定劑●生命體征術(shù)前晚及術(shù)日晨測(cè)體溫，若超過(guò)37.5℃應(yīng)重測(cè)一次，若仍高則報(bào)告值班醫(yī)生是否給予處理。●術(shù)日前穿上手術(shù)衣，不能佩戴任何首飾?！裥g(shù)日前30分鐘靜脈滴注抗生素及留置尿管，查對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤后等待手術(shù)室接病人，并與手術(shù)室交接。術(shù)前護(hù)理

361、一般護(hù)理：按照全身麻醉術(shù)后處理，給予持續(xù)低流量吸氧。去枕平臥6-8h后待血壓平穩(wěn)后可取半臥位，利于盆腔、陰道分泌物引流。術(shù)后24h協(xié)助病人床上活動(dòng)，48h鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，增加腸蠕動(dòng)，防止腸粘連。術(shù)后24h密切觀察生命體征。體溫持續(xù)超過(guò)38.5℃，合并腹部疼痛，下腹部和雙側(cè)腹股溝出現(xiàn)包塊，警惕淋巴囊腫發(fā)生可能。2、飲食護(hù)理：術(shù)后當(dāng)天禁飲食，肛門(mén)排氣前進(jìn)無(wú)糖無(wú)奶流食，排氣后可進(jìn)半流食，然后過(guò)度到軟食、普食。術(shù)后選擇含維生素、高蛋白的食物，如瘦肉、雞蛋、魚(yú)類(lèi)，粗細(xì)搭配，避免糖、豆制品、奶制品等產(chǎn)氣食品。3、引流管的護(hù)理：宮頸癌根治術(shù)后需行腹腔置管引流。一般術(shù)后2~3天拔除，期間嚴(yán)密觀察引流液的性質(zhì)和量，保持通暢。術(shù)后護(hù)理

374、尿管的護(hù)理：術(shù)后留置尿管7~14天，保持通暢，觀察顏色，性質(zhì)，量。保留尿管期間碘伏會(huì)陰擦洗2次/日并做好尿道口護(hù)理，防止尿路感染。拔管前三天訓(xùn)練膀胱功能。5、傷口護(hù)理:腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)后切口猶如一鑰匙孔大小，約5mm大小，因此術(shù)后只需要用創(chuàng)可貼貼在傷口即可，一周后創(chuàng)可貼即可去掉，并可淋浴，要注意適當(dāng)、輕便活動(dòng)，然后即可逐步恢復(fù)正?；顒?dòng)使身體早日康復(fù)6.疼痛護(hù)理：術(shù)中留置鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后按醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥。腹腔鏡手術(shù)后，病人可能在肋骨、胃區(qū)及肩膀疼痛，或感到腹部有氣體，屬于正常現(xiàn)象，只要多活動(dòng)，深呼吸，氣體就會(huì)盡早排出。術(shù)后10天左右，如出現(xiàn)下腹陣發(fā)性隱痛，提示為術(shù)中牽拉所致，不必處理，約一個(gè)月隱痛自然消失。7.術(shù)后7~14天如出現(xiàn)陰道出血，若微量色較淡，持續(xù)2~3天，為陰道殘端縫線融化所致，為正?，F(xiàn)象，可自愈。若陰道大出血，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，及時(shí)處理、8.術(shù)后20天左右如出現(xiàn)手術(shù)切口疤痕變硬，為術(shù)中縫合的線結(jié)及局部肌腱脂肪增生纖維化所致，不必特殊處理。2~3個(gè)月后瘢痕自動(dòng)軟化。9.減輕腰酸措施：坐位時(shí)腰部靠背，上身后傾，臥位時(shí)躺硬板床，腰可墊一軟毛巾，步行時(shí)身體直立，雙手叉腰，放松腰肌。局部可熱敷理療。術(shù)后護(hù)理

381、肺部并發(fā)癥：2、尿潴留：3、泌尿系感染：4、盆腔淋巴結(jié)囊腫：5、下肢靜脈血栓形成：術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

39健康教育1、注意保持外陰衛(wèi)生，積極防治陰道或子宮頸炎癥。若出現(xiàn)陰道流血，異常分泌物應(yīng)及時(shí)就診。2、預(yù)防病毒感染，應(yīng)注意鍛煉身體，勞逸結(jié)合。術(shù)后3個(gè)月，日常活動(dòng)要減少，因?yàn)槭中g(shù)范圍比較大，盆腔空虛，所以術(shù)后要注意不能長(zhǎng)時(shí)間站立，提重物，蹲下位等，半年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。半年內(nèi)禁止盆浴及性生活。3、飲食上應(yīng)該注意合理飲食，提高機(jī)體免疫力，進(jìn)食容易消化，高蛋白，高維生素食物。4、定時(shí)進(jìn)行出院隨訪。

40出院指導(dǎo)第一年，第一個(gè)月進(jìn)行第一次隨訪，以后每2-3個(gè)月復(fù)查一次。第二年，每3-6個(gè)月復(fù)查。第三到五年，每半年復(fù)查一次。第六年，每年復(fù)查一次。有不適癥狀應(yīng)立即隨訪

41討論正壓留置針要不要定時(shí)封管？

42ThankYou