宮頸癌查房課件

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宮頸癌護理查房2015.11

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2婦科惡性腫瘤宮頸癌是35～45歲女性的第一死亡原因。約81.25%的患者為浸潤癌，僅18.8%為原位癌。目前宮頸癌有明顯的年輕化趨勢，年輕女性的宮頸癌患者明顯增多。宮頸癌的發(fā)生與ＨＰＶ感染相關：主要為HPV-16,18,31,45。

3主要內(nèi)容1病歷匯報2相關知識介紹3護理診斷及護理措施4健康教育、出院指導5討論

4概述定義：子宮頸癌是全球婦女中僅次于乳腺癌的第2個常見的惡性腫瘤，是子宮頸陰道部的鱗狀上皮與頸管內(nèi)柱狀上皮在致病因素作用下發(fā)生無序過度增生而引起的腫瘤病變。流行病學：其發(fā)病率有明顯的地區(qū)差異，最高的地區(qū)是哥倫比亞，最低的是以色列，我國屬于高發(fā)區(qū)，但不同地區(qū)的發(fā)病率也是相差懸殊，其地區(qū)分布特點是高發(fā)區(qū)連接成片，從山西，內(nèi)蒙，陜西經(jīng)湖北，湖南到江西形成一個子宮頸癌的高發(fā)地帶病因：與人乳頭狀瘤病毒感染（主要是HPV16、18、31、45、52亞型），早婚，早育，多產(chǎn)，性生活紊亂及吸煙等有關，今天咱們進行護理查房的29床邱梅，子宮頸癌ⅠB期，可能與HPV16感染有關。

5發(fā)病年齡的變遷50-60歲，普查，平均年齡在55歲。80歲發(fā)病年齡開始下降。50年來發(fā)病年齡平均下降了13歲。和社會開放，發(fā)展，生活水平提高、轉(zhuǎn)變有關。

6病歷匯報病例介紹現(xiàn)病史既往史查體輔助檢查病史回顧病歷匯報

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9查體T36.4℃，脈搏：89次分，呼吸：20次分，血壓：13970mmHg神志清楚，精神可，查體合作，未見異常。陰道：暢，少量血性分泌物。宮頸肥大，充血，表面不光滑，菜花狀，質(zhì)硬，直徑約3厘米左右，宮頸可見活檢創(chuàng)面，接觸性出血（+）無舉擺痛。宮體中前位，常大，質(zhì)中，活動可，無壓痛。附件：雙附件區(qū)未觸及明顯異常。三合診：直腸粘膜光滑，雙側(cè)宮旁未觸及增厚及結(jié)節(jié)。

10輔助檢查特殊檢查：宮頸活檢：3、6、9、12點中分化浸潤性鱗狀細胞癌（2015.10.23本院）宮頸脫落細胞檢查：HPV16-陽性高危型人乳頭狀瘤合并感染。磁共振：提示子宮頸增大伴低強化腫塊，累及宮體下段內(nèi)膜，考慮子宮頸癌。B超檢查：提示子宮及雙附件未見異常。心電圖檢查：未見異常。

11病史回顧入院第1天術后第2天手術當天術后第7天術后第1天術后第8天完善常規(guī)檢查，會陰消毒，監(jiān)測生命體征。術前準備（臍孔消毒）全麻腹腔鏡下行全子宮+雙側(cè)輸卵管切除+一側(cè)卵巢切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術，手術順利，術后經(jīng)陰道留置腹腔引流管及尿管各一根，下肢被動運動。生命體征平穩(wěn)，靜脈抗炎營養(yǎng)補液治療。傷口干燥，引流300ml,口腔護理，霧化吸入，翻身活動，會陰護理。生命體征平穩(wěn)，傷口愈合良好，食吶休息好，大小便正常，出院，行出院指導。拔除尿管，順利小便，測殘余尿正常。排便，普食。引流量0ml,拔除引流管。夾閉尿管，鍛煉膀胱功能。術后第6天入院第3天引流量：400ml，排氣，半流食，二級護理。

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15宮頸癌的臨床分期Ⅳ期：癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱粘膜或直腸粘膜。遠處轉(zhuǎn)移Ⅳa:癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱粘膜或直腸粘膜Ⅳb：遠處轉(zhuǎn)移

16宮頸癌的發(fā)病過程宮頸輕度不典型增生宮頸中度不典型增生宮頸重度不典型增生原位癌宮頸浸潤癌宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）癌前病變

17組織學分類腺癌：

18組織學分類鱗癌：

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22轉(zhuǎn)移途徑

23臨床表現(xiàn)癥狀1．陰道出血：部分患者早期主要表現(xiàn)為接觸性出血，出血量的多少、時間早晚與宮頸癌的病理類型有關，老年患者常為絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，年輕患者常表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長。一般外生型癌出血較早，量多；內(nèi)生型癌出血較晚。2．陰道排液：多數(shù)患者有白色或血性、稀薄如水樣或米泔狀、有腥臭味的陰道排液。晚期患者因癌組織壞死伴感染，可有大量米泔樣或膿性惡臭白帶。3．晚期癥狀：根據(jù)癌灶累及范圍出現(xiàn)不同的繼發(fā)性癥狀。如尿頻、尿急、便秘、下肢腫痛等；癌腫壓迫或累及輸尿管時，可引起輸尿管梗阻、腎盂積水及尿毒癥；晚期可有貧血、疼痛、惡病質(zhì)等全身衰竭癥狀。

24體征微小浸潤癌可無明顯病灶，子宮頸光滑或糜爛樣改變。隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)不同體征。外生型子宮頸癌可見息肉狀、菜花狀贅生肉，常伴感染，質(zhì)脆易出血；內(nèi)生型表現(xiàn)為子宮頸肥大、質(zhì)硬、子宮頸管膨大；晚期癌組織壞死脫落，形成潰瘍或空洞伴惡臭。陰道壁受累時，可見贅生物生長或陰道壁變硬；宮旁組織受累時，雙合診、三和診檢查可捫及子宮頸旁組織增厚、結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬或形成冰凍骨盆狀。

25輔助檢查婦科常規(guī)檢查:陰道窺器檢查早期可見宮頸呈炎癥病變，隨病情進展可見宮頸有息肉狀、乳頭狀、菜花狀贅生物；也可見宮頸肥大，宮頸管變大如桶狀；晚期病變宮頸表面可見凹陷性潰瘍或空洞。患者雙合診和三合診檢查早期部分患者可有接觸性出血，晚期宮旁組織雙側(cè)增厚，結(jié)節(jié)狀，或盆腔呈冰凍骨盆。宮頸脫落細胞學檢查：目前是國內(nèi)外發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌最有效的檢查方法，由于早期癌患者大多數(shù)沒有癥狀，所以早期癌很少能及時被發(fā)現(xiàn)，宮頸暴露于陰道頂端易于觀察和取材簡便易行，是宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌的主要篩查、診斷方法。凡已婚婦女婦科檢查時，應常規(guī)行此項檢查。每1~2年1次。臨床取材多用液基薄層細胞圖片方法。以前多用宮頸刮片。

26輔助檢查碘試驗：將濃度為2%的碘溶液直接涂于子宮頸和陰道粘膜上，觀察碘染色的情況，不著色處為陽性，以幫助提供活檢的部位，此方法在無條件開展陰道鏡檢查的地方，當宮頸細胞圖片檢查異?；蚺R床可疑時，可以借助碘試驗幫助異常部位。陰道鏡檢查：陰道鏡是一種內(nèi)窺鏡，在強光源下用雙目立體放大鏡（6-40倍）觀察宮頸上皮和血管的細微形態(tài)變化，凡陰道（宮頸）脫落細胞學，巴氏分級II級以上ASCOS或?qū)m頸上皮內(nèi)低度瘤變，以及臨床可疑癌或癌前病變時均應進行陰道鏡檢查，目的是協(xié)助定位活檢提高取材的陽性率，此外亦可用于宮頸癌術后放療后的隨診觀察

27輔助檢查宮頸及頸管活組織檢查：是確診宮頸上皮內(nèi)瘤樣變和宮頸癌最可靠的方法。多在宮頸外口即宮頸鱗?柱狀上皮移行帶3、6、9、12點處或可疑病變處取病變組織送檢。子宮頸錐形切除術：適用于宮頸刮片細胞學檢查多次陽性而宮頸組織活檢陰性者，或活檢為原位癌需確診者。其他檢查：宮頸癌確診后，應進一步做胸部X線檢查、淋巴造影、膀胱鏡檢、直腸鏡檢等，以幫助確定臨床分期。

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29護理診斷和護理目標診斷目標1營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與術后胃腸功能未恢復，進食少，疾病消耗有關。病人營養(yǎng)攝取能滿足機體需要2有感染的危險與手術、機體抵抗力下降，留置導尿管有關?；颊邿o感染的癥狀及體征3排尿異常與宮頸癌根治術后影響膀胱能力、需要長期留置尿管有關。出院時，病人恢復正常排尿功能4疼痛與手術創(chuàng)傷有關病人減輕至可以忍受。5潛在組織灌注量不足的危險與機體出血、失液有關。病人有效循環(huán)血量恢復，生命體征恒定。6活動無耐力與手術創(chuàng)傷有關。病人在出院時可正?；顒?潛在的并發(fā)癥腸粘連，下肢靜脈血栓、肺部感染。無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能及時被發(fā)現(xiàn)與處理。

30護理診斷和護理目標診斷目標8生活自理缺陷與術后留置導尿、輸液管及傷口疼痛有關。病人2日后下床活動，完成部分生活自理；病人出院前生活完全自理。9自我形象紊亂與子宮卵巢摘除、出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征。病人能用語言表達接受外表的改變，并能適當修飾。10睡眠形態(tài)紊亂與環(huán)境（住院）變化有關。患者能敘述妨礙睡眠因素，并列舉應對措施。11焦慮、恐懼與擔心疾病的預后有關。病人能描述自己的焦慮，并列舉緩解焦慮程度的方法。12知識的缺乏缺乏相關術前術后護理知識。患者能正確飲食，學會翻身和有效咳嗽的方法。

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33認真傾聽患者的感受和對疾病的了解情況，用患者能夠接受理解的語言與患者溝通，解釋宮頸癌的相關醫(yī)學常識，用治愈的實例，科室現(xiàn)有的影視資料，向患者介紹各種輔助檢查和治療方法的相關知識，以及患者需要配合的內(nèi)容，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，解除患者恐懼心理，取得患者信任，積極配合醫(yī)護人員的各項檢查和治療。心理護理

34●心理護理做好心理護理避免患者出現(xiàn)緊張情緒。●皮膚護理術前一日備皮，手術野消毒范圍上至劍突，下至恥骨聯(lián)合，旁至腋中線以及外陰與大腿內(nèi)側(cè)上1∕3。手術前一日須剃去汗毛及外陰陰毛，腹腔鏡手術應注意臍孔的處理消毒?！耜幍罍蕚淙〗厥?，術前3天，每天碘伏陰道擦洗兩次。如有陰道出血則應注意采取直視下陰道擦洗并注意動作輕柔。術前晚陰道填塞消毒紗布，術日晨碘伏消毒宮頸并涂龍膽紫。術前護理

35●藥敏試驗備血、做各種藥物過敏試驗。●腸道準備術前日口服聚乙二醇電解質(zhì)散，術前8h進食，6h進飲，術前晚及術日晨清潔灌腸。●睡眠囑病人術前晚注意休息，保證睡眠，必要時給予鎮(zhèn)定劑●生命體征術前晚及術日晨測體溫，若超過37.5℃應重測一次，若仍高則報告值班醫(yī)生是否給予處理?！裥g日前穿上手術衣，不能佩戴任何首飾?！裥g日前30分鐘靜脈滴注抗生素及留置尿管，查對準確無誤后等待手術室接病人，并與手術室交接。術前護理

361、一般護理：按照全身麻醉術后處理，給予持續(xù)低流量吸氧。去枕平臥6-8h后待血壓平穩(wěn)后可取半臥位，利于盆腔、陰道分泌物引流。術后24h協(xié)助病人床上活動，48h鼓勵病人下床活動，增加腸蠕動，防止腸粘連。術后24h密切觀察生命體征。體溫持續(xù)超過38.5℃，合并腹部疼痛，下腹部和雙側(cè)腹股溝出現(xiàn)包塊，警惕淋巴囊腫發(fā)生可能。2、飲食護理：術后當天禁飲食，肛門排氣前進無糖無奶流食，排氣后可進半流食，然后過度到軟食、普食。術后選擇含維生素、高蛋白的食物，如瘦肉、雞蛋、魚類，粗細搭配，避免糖、豆制品、奶制品等產(chǎn)氣食品。3、引流管的護理：宮頸癌根治術后需行腹腔置管引流。一般術后2~3天拔除，期間嚴密觀察引流液的性質(zhì)和量，保持通暢。術后護理

374、尿管的護理：術后留置尿管7~14天，保持通暢，觀察顏色，性質(zhì)，量。保留尿管期間碘伏會陰擦洗2次/日并做好尿道口護理，防止尿路感染。拔管前三天訓練膀胱功能。5、傷口護理:腹腔鏡微創(chuàng)術后切口猶如一鑰匙孔大小，約5mm大小，因此術后只需要用創(chuàng)可貼貼在傷口即可，一周后創(chuàng)可貼即可去掉，并可淋浴，要注意適當、輕便活動，然后即可逐步恢復正?；顒邮股眢w早日康復6.疼痛護理：術中留置鎮(zhèn)痛泵，術后按醫(yī)囑應用止痛藥。腹腔鏡手術后，病人可能在肋骨、胃區(qū)及肩膀疼痛，或感到腹部有氣體，屬于正常現(xiàn)象，只要多活動，深呼吸，氣體就會盡早排出。術后10天左右，如出現(xiàn)下腹陣發(fā)性隱痛，提示為術中牽拉所致，不必處理，約一個月隱痛自然消失。7.術后7~14天如出現(xiàn)陰道出血，若微量色較淡，持續(xù)2~3天，為陰道殘端縫線融化所致，為正常現(xiàn)象，可自愈。若陰道大出血，及時聯(lián)系醫(yī)生，及時處理、8.術后20天左右如出現(xiàn)手術切口疤痕變硬，為術中縫合的線結(jié)及局部肌腱脂肪增生纖維化所致，不必特殊處理。2~3個月后瘢痕自動軟化。9.減輕腰酸措施：坐位時腰部靠背，上身后傾，臥位時躺硬板床，腰可墊一軟毛巾，步行時身體直立，雙手叉腰，放松腰肌。局部可熱敷理療。術后護理

381、肺部并發(fā)癥：2、尿潴留：3、泌尿系感染：4、盆腔淋巴結(jié)囊腫：5、下肢靜脈血栓形成：術后并發(fā)癥的護理

39健康教育1、注意保持外陰衛(wèi)生，積極防治陰道或子宮頸炎癥。若出現(xiàn)陰道流血，異常分泌物應及時就診。2、預防病毒感染，應注意鍛煉身體，勞逸結(jié)合。術后3個月，日常活動要減少，因為手術范圍比較大，盆腔空虛，所以術后要注意不能長時間站立，提重物，蹲下位等，半年內(nèi)避免重體力勞動。半年內(nèi)禁止盆浴及性生活。3、飲食上應該注意合理飲食，提高機體免疫力，進食容易消化，高蛋白，高維生素食物。4、定時進行出院隨訪。

40出院指導第一年，第一個月進行第一次隨訪，以后每2-3個月復查一次。第二年，每3-6個月復查。第三到五年，每半年復查一次。第六年，每年復查一次。有不適癥狀應立即隨訪

41討論正壓留置針要不要定時封管？

42ThankYou