腰椎間盤(pán)突出癥的后路椎管鏡治療分析

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1、腰椎間盤(pán)突出癥的后路椎管鏡治療分析作者：張兆鳳，劉立經(jīng)，唐守梅【摘要】目的探討后路椎管鏡（MED）治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效、手術(shù)適應(yīng)證和并發(fā)癥等。方法應(yīng)用MED治療腰椎間盤(pán)突出癥患者569例，全部病例經(jīng)過(guò)CT或MRI確診，臨床癥狀體征典型，其中合并黃韌帶肥厚78例，游離型178例，側(cè)隱窩型146例，伴突出鈣化38例，骺環(huán)骨折19例，伴有強(qiáng)直性脊柱炎9例。結(jié)果療效按侯樹(shù)勛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、可、差四級(jí)。隨訪2～6個(gè)月。其中優(yōu)332例，占58.3%；良161例，占28.3%；可61例，占10.7%；差15例，占2.6%。總有效率

2、97.4%。結(jié)論MED治療術(shù)創(chuàng)傷小，能有效防止術(shù)后腰椎不穩(wěn)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。【關(guān)鍵詞】后路椎管鏡；腰椎間盤(pán)突出；微創(chuàng)腰椎間盤(pán)突出癥是導(dǎo)致腰腿痛的最常見(jiàn)疾病，嚴(yán)重影響患者工作能力及生活質(zhì)量，為越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所重視，其治療方法也多種多樣，主要有保守治療、手術(shù)治療及介于二者之間的微創(chuàng)治療［1］。筆者收集2004年5月8日～2006年12月31日采用后路椎管鏡（microendoscopicdiscectomy，MED）微創(chuàng)治療方法治療的腰椎間盤(pán)突出癥569例資料?，F(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本科收治的腰椎間盤(pán)突出癥

3、患者569例，均符合《腰椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》［2］，569例患者，男378例，女191例，年齡<20歲11例，約占1.9%，60歲以上43例，占7.6%，其中年齡最大者71歲，21～40歲247例，占43.4%，41～59歲268例，占47.1%；病程最長(zhǎng)23年，最短3天；本組病例中，以腰痛、局部壓痛及患側(cè)下肢放射痛為主征356例，約占62.6%；63例下肢麻木及放射痛，但不伴有腰痛，占11.1%；有73例有間歇性跛行，有12例出現(xiàn)馬尾神經(jīng)癥狀；患者L4～5突出356例，L5～S1162例，L3～4并L4～5突出4例，L

4、4～5并L5～S1突出18例，多節(jié)段突出及其他29例，其中合并黃韌帶肥厚78例，側(cè)隱窩型146例，游離型178例，伴有突出鈣化38例，骺環(huán)骨折19例，伴有強(qiáng)直性脊柱炎9例，共治療591個(gè)間隙，平均手術(shù)時(shí)間36.7min。上述病例術(shù)前均經(jīng)CT或MRI復(fù)查，確診且經(jīng)過(guò)不同程度保守治療。1.2治療方法所有患者均采用龍冠公司引進(jìn)的腰椎間盤(pán)后路椎管鏡系統(tǒng)（即MED系統(tǒng)），具體操作過(guò)程如下。1.2.1麻醉均采用連續(xù)硬膜外麻醉。1.2.2體位均采用俯臥位，胸部加用鞍形架使胸腹懸空，以免影響肺部擴(kuò)張和腹部大血管受壓。1.2.3操作過(guò)程切口采用放

5、射科X線定位或手術(shù)室C型臂X線定位于相應(yīng)椎板下緣，以椎板下緣為中心偏患側(cè)切口長(zhǎng)約1.5cm，緊貼棘突邊緣切開(kāi)腰背筋膜，鈍性剝離至上一椎板下緣，壓迫止血。上擴(kuò)張?zhí)坠?，建立工作管道。髓核鉗取凈視野內(nèi)軟組織，插入內(nèi)鏡，連接椎管鏡系統(tǒng)。咬骨鉗咬除椎板下緣部分骨質(zhì)開(kāi)窗，彎形刮匙在椎板下剝離黃韌帶上緣，漂浮法游離黃韌帶上緣，咬除部分黃韌帶，顯露淺藍(lán)色硬膜囊，側(cè)隱窩狹窄時(shí)，咬除部分骨質(zhì)，擴(kuò)大側(cè)隱窩。開(kāi)窗后首先辨認(rèn)硬膜囊及神經(jīng)根，神經(jīng)根剝離子仔細(xì)松解粘連，從神經(jīng)根肩部開(kāi)始，將神經(jīng)根向中線拉開(kāi)，拉鉤吸引管牽開(kāi)，棉片壓迫止血。神經(jīng)根牽開(kāi)后可見(jiàn)椎間隙

6、后方局限性隆起，呈淺白色，部分髓核游離者后縱韌帶破裂，髓核散在于椎管前間隙或掉入椎管。尖刀或剝離子切開(kāi)后縱韌帶及纖維環(huán)，髓核鉗取凈椎間隙的髓核組織及散在的髓核碎片。反復(fù)沖洗椎間隙及創(chuàng)腔，吸凈沖洗液，髓核鉗再次取凈可能遺留的碎片髓核，壓迫止血，核查器械敷料無(wú)誤，椎板外置半硅管引流條以利引流積血，皮膚縫合1針。1.2.4術(shù)后處理絕對(duì)臥床3天，3天后下床活動(dòng)，應(yīng)用抗生素5～7天，1個(gè)月內(nèi)禁止彎腰、坐位，并行下肢直腿抬高及腰背肌功能鍛煉。1.2.5隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間最長(zhǎng)24個(gè)月，最短時(shí)間1個(gè)月，以書(shū)面形式為主，附以電話隨訪。1.3效果評(píng)定

7、患者術(shù)后恢復(fù)情況按侯樹(shù)勛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］，優(yōu)：術(shù)后到目前為止完全恢復(fù)正常，無(wú)殘余癥狀，可正常生活和工作；良：術(shù)后近期完全恢復(fù)，2～5年后在勞累或天氣變化時(shí)偶有腰痛、腿痛或小腿、足部麻木等癥狀，對(duì)生活、工作無(wú)明顯影響；可：生活主要癥狀消失，但殘留小腿麻木或疼痛癥狀，或勞動(dòng)及天氣變化時(shí)出現(xiàn)腰腿痛，不能抬重物，對(duì)生活、工作有影響；差：術(shù)后癥狀無(wú)改善或術(shù)后主要癥狀改善，近期內(nèi)腰腿痛復(fù)發(fā)，或伴有下肢及會(huì)陰部麻木等癥狀。2結(jié)果本組569例患者中優(yōu)332例，占58.3%；良161例，占28.3%；可61例，占10.7%，差15例，占2.6%；總

8、有效率97.4%。3討論3.1嚴(yán)格把握適應(yīng)證由于我院具有傳統(tǒng)理療、現(xiàn)代理療、三維牽引等多種保守治療方法，大多患者經(jīng)過(guò)正規(guī)的保守治療，嚴(yán)格選擇MED適應(yīng)證是確保治療效果的先決條件。（1）腰椎間盤(pán)突出癥首先發(fā)病，下肢疼痛劇烈，影響睡眠，行走困難，保守治療2周以上。（