中心靜脈導(dǎo)管在胸腔閉式引流術(shù)中應(yīng)用觀察

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1、中心靜脈導(dǎo)管在胸腔閉式引流術(shù)中應(yīng)用觀察［摘要］目的觀察中心靜脈導(dǎo)管在胸腔閉式引流術(shù)中的臨床應(yīng)用的并發(fā)癥和安全性。方法治療組：術(shù)前B超或彩超下定位，取端坐位，常規(guī)消毒、鋪巾穿刺定位點(diǎn)肋骨上緣2%利多卡因局部浸潤麻醉，穿刺，置入中心靜脈導(dǎo)管，固定好中心靜脈導(dǎo)管，無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。對(duì)照組：常規(guī)胸腔穿刺術(shù)。結(jié)果治療組：1例發(fā)生氣胸，發(fā)生率為2.85%,無損傷性血胸，1例發(fā)生導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)，經(jīng)理順后仍能繼續(xù)引流,2例導(dǎo)管脫出再次穿刺引流。對(duì)照組：氣胸10例，發(fā)生率為28.57%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)o見表1。3討論胸腔積液可根據(jù)病因、胸液的性質(zhì)和病理發(fā)展階段分

2、類，按病因分為感染性、腫瘤性、免疫損傷性、物理性、化學(xué)性；按積液性質(zhì)可分為血性、乳糜性、膽固醇性和膿性等胸液；按積液發(fā)生的機(jī)制可分為漏出性和滲出性胸腔積液；根據(jù)病理的演變可分為纖維蛋白性、漿液纖維蛋白性、化膿性；根據(jù)發(fā)病過程可分為急性和慢性胸膜炎［4］。大量的胸腔積液嚴(yán)重影響患者的生理功能和生活質(zhì)量，并加速病情惡化。充分引流胸腔積液和引流后所注入的藥物是決定療效的2個(gè)重要因素［5］。傳統(tǒng)的胸腔穿刺術(shù)用的是12號(hào)或16號(hào)針尖端銳利，穿刺時(shí)需要兩人操作，一人固定好穿刺針，避免銳利的針尖傷及肺的臟層胸膜發(fā)生氣胸，但是在作胸腔穿刺術(shù)時(shí)，穿刺針的深度掌握不好，過深損傷臟層胸

3、膜可產(chǎn)生氣胸，我們?cè)捎迷谛卮┽槾倘胄厍磺?，在皮下時(shí)，將胸穿針的橡皮管抽癟，形成人工負(fù)壓，再緩慢進(jìn)針。當(dāng)胸腔穿刺針進(jìn)入胸腔時(shí)，由于胸腔于胸穿針的壓力差，胸腔穿刺針的橡皮管回彈，并有胸水進(jìn)入穿刺針內(nèi)，很好的預(yù)防穿刺針過深損傷肺臟層胸膜。但是在穿刺成功后，穿刺針隨著呼吸運(yùn)動(dòng)極易損傷臟層胸膜，固定穿刺針的助手固定不好也易造成穿刺針活動(dòng)損傷臟層胸膜，產(chǎn)生氣胸，而需要作胸腔閉式引流氣體。另外抽胸水時(shí)也特別費(fèi)力，而且有時(shí)需要調(diào)整穿刺針的方向，才能抽出胸水，在調(diào)整時(shí)也可能引起損傷臟層胸膜引起氣胸。傳統(tǒng)的胸腔穿刺需要反復(fù)穿刺，首次抽液不超過700mL,以后每次不應(yīng)超過1000mL

4、,過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生復(fù)張性肺水腫或循環(huán)衰竭。傳統(tǒng)的治療方法為胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流，創(chuàng)傷大，容易引起各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，是一種潛在危險(xiǎn)操作，尤其對(duì)老年病人危險(xiǎn)性更大［6］。大量胸水者每周抽液2?3次，直至胸腔積液完全消失［3］。若同時(shí)作雙側(cè)胸腔更易發(fā)生復(fù)張性肺水腫或循環(huán)衰竭。而采用置入中心靜脈導(dǎo)管則可以控制引流胸水的速度，不會(huì)發(fā)生復(fù)張性肺水腫。將胸水引流完的時(shí)間也比傳統(tǒng)的時(shí)間比較無明顯差異性，且不費(fèi)力，不易產(chǎn)生損傷性氣胸。應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管置管引流胸腔積液有以下的優(yōu)點(diǎn)：（1）安全、有效、操作簡單快捷，取材方便，單腔中心靜脈導(dǎo)管只穿一次，不需反復(fù)穿

5、刺，可長期引流。（2）導(dǎo)管較細(xì)不需切開縫合皮膚，導(dǎo)管頭部柔軟圓滑整齊，組織相容性好，對(duì)局部刺激小且引流形成密閉系統(tǒng)，減少胸膜反應(yīng)的發(fā)生和胸腔感染的機(jī)會(huì)［7］。引流時(shí)可隨意調(diào)節(jié)速度或者關(guān)閉引流系統(tǒng)，無需拔管，還可動(dòng)態(tài)觀察胸腔積液控制情況,避免由于排液過快而引起虛脫及縱隔擺動(dòng)，胸內(nèi)壓驟降而發(fā)生肺復(fù)張后肺水腫，循環(huán)障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，持續(xù)引流能更徹底的排盡胸腔積液，使臟壁的兩層胸膜得以密切的接觸及發(fā)生黏連，減少胸腔積液的再發(fā)生［8］。引流管細(xì)小，流速相對(duì)較慢，可控制引流速度，有效地防止縱隔擺動(dòng)［10］及復(fù)張性肺水腫的發(fā)生，引流管頭部柔軟、圓滑整齊，組織相容性好，刺激性小，

6、且引流形成密閉系統(tǒng)可長時(shí)間留置不易發(fā)生感染，安全性大大提高［9］。能動(dòng)態(tài)觀察胸液量及顏色，三通接頭可以控制性排液，引流袋可以隨時(shí)放液，方便留取新鮮標(biāo)本，能最大限度排凈胸水，避免包裹性積液的形成，不易形成種植性轉(zhuǎn)移及竇道［10］；注入藥物可以與胸膜充分接觸，局部藥物濃度高，作用時(shí)間長，全身不良反應(yīng)輕，可發(fā)揮最大的治療作用［11-12］o有利于降低胸腔內(nèi)膠體滲透壓，減少胸水形成的驅(qū)動(dòng)力，有利于肺組織復(fù)張和胸膜均勻粘連，為胸水的最終控制奠定基礎(chǔ)［12］o在本組資料中，治療組均發(fā)生導(dǎo)管堵塞，導(dǎo)管堵塞的原因可能是中心靜脈導(dǎo)管管徑細(xì)，胸水中含有大量的纖維蛋白，腫瘤細(xì)胞及胸膜脫

7、落的組織。預(yù)防的方法：在首次引流700mL后，在夾閉導(dǎo)管前在導(dǎo)管中注入肝素抗凝，在重新放開引流管時(shí)用50mL注射器抽吸以去除管內(nèi)的凝集物，保持導(dǎo)管的通暢。由于導(dǎo)管加上引流管、引流袋比較長，容易發(fā)生導(dǎo)管的扭轉(zhuǎn)、打結(jié)。預(yù)防的方法：妥善固定，患者下床活動(dòng)、夜間睡覺時(shí)加強(qiáng)護(hù)理，尤其老年患者。中心靜脈導(dǎo)管用于胸腔積液的引流，安全有效，副作用少，適于基層醫(yī)院開展、推廣。［參考文獻(xiàn)］［1］朱代峰，桂淑玉?中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液的臨床觀察［J］.臨床肺科雜志,2010,15(4)：18.［2］董彩虹，徐彬，周寧明?超聲引導(dǎo)下應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管對(duì)少量胸腔積液的穿刺引流［J］?上海醫(yī)

8、學(xué)影像，2