兒童慢性咳嗽病因及診斷方法

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1、兒童慢性咳嗽病因及診斷方法摘要慢性咳嗽是兒童時期常見的癥狀。因為慢性咳嗽的病因復雜難以確診，熟悉慢性咳嗽的病因構(gòu)成，建立全面系統(tǒng)的程序性診斷模式，對慢性咳嗽及時正確的診斷有重要意義，首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院的耿氏等建立的兒童慢性咳嗽的診斷程序，有較強的實用性，在臨床上可供參考。關鍵詞慢性咳嗽病因診斷方法兒童慢性咳嗽的定義2004年歐洲呼吸病學會定義慢性咳嗽為咳嗽持續(xù)超過8周，但有學者將慢性咳嗽的時限定為3周以上的持續(xù)或反復咳嗽。Chang等提出咳嗽持續(xù)＞4周可診為兒童慢性咳嗽，并應積極為其尋找病因?？人缘陌l(fā)病機制咳嗽是由于延髓咳嗽中樞感受刺激所引起

2、。感受刺激的組織稱為感受器，這些咳嗽感受器不僅存在于呼吸道，還存在于鼻竇、胸膜、心包膜、膈肌、食管、胃、耳膜及鼓膜，其中喉及氣管的咳嗽感受器最敏感，感受器感受刺激后產(chǎn)生沖動經(jīng)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)的感覺纖維傳入刺激延髓咳嗽中樞?？人灾袠械膫鞒鰶_動再經(jīng)喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)及脊神經(jīng)傳導到咽肌、聲門、膈肌及其他呼吸肌引起咳嗽動作。由于咳嗽感受器的廣泛存在再加上引起咳嗽的刺激因素多種多樣，這樣就造成了慢性咳嗽的病因復雜多樣。慢性咳嗽的病因及臨床特點在不同的國家和地區(qū)、不同種族、不同年齡的患者，其病因分布不相同。國內(nèi)賴克方等研究發(fā)現(xiàn)，我國成人慢性咳嗽的前幾位

3、病因依次是：嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)、鼻炎/鼻竇炎、咳嗽變異性哮喘(CVA)、變應性咳嗽、冃食管反流(GER)o兒童慢性咳嗽的病因和治療效果與成人不盡相同,在病原、生長發(fā)育、生理學、免疫學方面均有差異。引起兒童慢性咳嗽的三大病因是咳嗽變異性哮喘(CVA),鼻炎/鼻竇炎引起的鼻后滴流綜合征(PNDs)和胃食管反流(GER)o而在小兒還須注意呼吸道感染因素和先天性肺發(fā)育畸形，近年來國內(nèi)外研究表明，嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)也是兒童慢性咳嗽的重要病因。上呼吸道炎癥反應綜合征(UARIS):臨床上除了咳嗽外通常還有鼻癢、鼻塞、流涕、噴嚏等相關癥狀，咳嗽

4、常發(fā)生于早晨起床后，可通過對鼻及鼻竇的檢查確診，針對性治療后咳嗽可緩解?？人宰儺愋韵?CVA):當上呼吸道感染、變應原刺激、運動或吸入冷空氣時咳嗽癥狀更明顯。肺功能呈可逆性呼吸道阻塞，支氣管舒張試驗陽性。最大呼氣流量(PEF)變異率＞20%是診斷CVA的關鍵。對支氣管擴張劑治療的反應可協(xié)助診斷。嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)：患兒的長期咳嗽多屬于干咳，不伴喘息，肺功能及呼吸道反應性正常，而咳嗽敏感性增加。和CVA不同的是支氣管激發(fā)試驗和最大呼氣流量變異率正常，支氣管舒張劑治療無效。在兒科誘導痰廣泛開展有較多實際困難，在臨床或一般實驗檢查時，很難將兩者

5、明確區(qū)分。胃食管反流(GER):是因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流入食管而引發(fā)的咳嗽，臨床特點是陣發(fā)性咳嗽，有時劇咳，多發(fā)生于夜間。除咳嗽外，伴有反流的相關癥狀，如反酸、曖氣、劍突下不適、胸骨后燒灼痛等。呼吸道感染后咳嗽：病原微生物侵犯呼吸道，引起發(fā)熱、咽痛、流涕，這些癥狀通常1?2周可消失，但咳嗽可遷延,常表現(xiàn)為刺激性干咳或伴少量白色黏痰，持續(xù)3?8周或更長時間，肺部無陽性體征，X線胸片檢查無異常。其原因通常是病原體感染導致氣道黏膜損傷，激發(fā)神經(jīng)原性炎癥，從而促發(fā)的氣道高反應性在一段時間內(nèi)持續(xù)存在。肺結(jié)核：也是兒童慢性咳嗽的重要病因。伴有低熱、盜汗、消瘦等

6、結(jié)核中毒癥狀，疑診者可行胸片、PPD試驗，痰液涂片找結(jié)核桿菌和分枝桿菌培養(yǎng)，纖維支氣管鏡下刷檢及組織活檢診斷陽性率更高。氣管、支氣管異物：是小兒常見呼吸道疾病，尤其是多見于4歲以下的兒童。一般有異物吸入史，發(fā)生突發(fā)的劇烈嗆咳或窒息。少數(shù)患兒僅表現(xiàn)為慢性咳嗽，缺乏明確的異物吸入史，胸部影像學檢查無異常，常誤診為哮喘、肺炎等。高度懷疑時應行纖維支氣管鏡檢查。先天異常：各種先天異常導致呼吸道狹窄、受壓，氣管、食管痿，食管吞咽功能障礙，氣管軟化及原發(fā)性纖毛運動功能障礙等。纖維支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)大部分氣管支氣管肺先天發(fā)育異常。心因性咳嗽：又稱精神性咳嗽或習慣性

7、咳嗽，多發(fā)生在學齡期兒童，咳聲響亮、刺耳、犬吠樣。當注意力集中在咳嗽時癥狀加重，睡眠時癥狀消失，但此診斷須建立在完全除外其他病因的基礎上。其他：包括藥物性咳嗽（如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑引起的慢性咳嗽）、支氣管擴張癥、支氣管腫瘤、心功能不全等。常用的實驗室檢查影像學檢查：如平片、胸部CT等，是診斷肺部病變的最基本臨床資料，鼻竇瓦氏位片及鼻竇CT掃描是診斷鼻竇炎的最理想方法。肺功能、支氣管舒張試驗、氣道激發(fā)試驗：若陽性，提示氣道高反應性，是診斷哮喘、咳嗽變異性哮喘必要檢查。纖維支氣管鏡及肺泡灌洗液細胞成份檢查：纖維支氣管鏡是發(fā)現(xiàn)異物、氣管支氣管肺先天發(fā)育

8、異常的最好方法，而肺泡灌洗液細胞成份檢查對鑒別哮喘、AC、EB有一定的輔助作用。誘導痰檢查是診斷EB的主要指