支氣管擴張：抗生素的選擇與用藥時機

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1、支氣管擴張：抗生素的選擇與用藥時機2010年，英國胸科學(xué)會出版了非囊性纖維化（非CF）性支氣管擴張癥患者的診治指南。2012年，大量的研究為非CF性支氣管擴張癥的抗生素應(yīng)用提供了依據(jù)，包括大環(huán)內(nèi)酯類、吸入氨基糖苷類和吸入的氟喹諾酮類抗生素。但是，這些研究尚處于初始階段，多項3期臨床研究正在對相關(guān)的抗生素在非CF性支擴中的應(yīng)用的療效和安全性進行進一步的評價。來自美國華盛頓Georgetown大學(xué)的Donnell教授撰寫了一篇綜述，對近期支擴抗生素治療的用藥指征和藥物選擇相關(guān)文獻進行全面總結(jié)，發(fā)表在CurrOpinPulmMe

2、d雜志上。概述非囊性纖維化性支氣管擴張癥（簡稱支擴），患病率日漸增高，據(jù)統(tǒng)計，在美國，每10萬名美國人中就有52人患有此病。盡管支擴在所有年齡段、各種族和不同性別中均可發(fā)病，但其發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，且多見于女性，帶來了巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。支擴的發(fā)病機制被認為是氣道感染和炎癥之間的惡性循環(huán)，從而引起氣道結(jié)構(gòu)性破壞，甚至?xí)奂胺螌嵸|(zhì)。全身性疾病也會引發(fā)支擴，但更多時候是由于患者早前的肺部感染導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)性改變或不明原因引起。部分慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者行影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)支擴的影像學(xué)改變。支擴診斷主要依據(jù)為高分辨CT的

3、典型影像學(xué)改變，其自然病程差異較大。提示預(yù)后較差的指標(biāo)包括年齡較大、低BMI和出現(xiàn)銅綠假單胞菌感染。近期，Chalmers等制定了支擴嚴重程度指數(shù)并對其效力進行了驗證，這一方法有助識別患者的死亡風(fēng)險、判斷是否需要住院治療和/或是否需要頻繁治療急性加重。無論是病情穩(wěn)定還是急性加重，支擴患者肺部感染的微生物種類繁多。Tunney等證實，無論是穩(wěn)定期、急性加重還是急性加重緩解后，采用分子學(xué)檢測方法，均可在支擴患者的痰中檢測到厭氧菌和需氧菌感染，其中主要細菌為銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、普雷沃菌和韋榮球菌。而采用傳統(tǒng)的細菌培養(yǎng)方法

4、則可發(fā)現(xiàn)卡他莫拉菌、肺炎球菌和金黃葡萄球菌。支擴治療英國胸科學(xué)會的指南中推薦常規(guī)療法治療支氣管擴張：患者教育，氣道分泌物清除（包括運動、理療和藥物治療），氣道藥物治療（支氣管舒張劑和抗炎治療），抗感染治療，必要時行手術(shù)切除。應(yīng)依據(jù)疾病的嚴重程度、感染的病原菌種類、癥狀的發(fā)生頻率、以及是否有能夠治療的合并癥來實施個體化治療。通常采用階梯式的治療方法。無論是慢性期還是急性加重期的治療，抗生素都必不可少?？垢腥局委熜枰槍μ囟ú≡w，做到有的放矢，因此行痰標(biāo)本培養(yǎng)來明確感染的病原體和其對相應(yīng)抗生素的易感性相當(dāng)重要。近期一項研究證

5、實，支擴患者氣道細菌負荷量大于氣道和全身性炎癥有關(guān)，短期和長期的抗生素治療均能降低炎癥指標(biāo)。抗感染治療指征多種因素決定了支擴患者初始抗生素治療的時機。其中最重要的為患者咳嗽的嚴重程度和頻率、痰量和痰的性狀、是否出現(xiàn)咯血和急性加重的嚴重程度和頻率。若患者檢測到銅綠假單胞菌或非結(jié)核分支桿菌感染時，醫(yī)生應(yīng)該開始抗感染治療?？股丶瓤勺鳛槁云谥委煹囊徊糠?，也可僅用于急性期治療。也有少量文獻報道，在首次檢測出銅綠假單胞菌或MRSA時，即開始抗生素治療以清除上述兩種細菌的感染?？股赜糜诼云谥委煻喾N抗生素均可長期用于支擴治療。1.

6、大環(huán)內(nèi)酯類4項大型的臨床研究（3項成人，1項兒童）表明，無論患者存在哪種病原菌感染，長期大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療均可使支擴患者獲益，減少其急性加重次數(shù)，而大環(huán)內(nèi)酯類藥物的免疫調(diào)節(jié)作用似乎比其抗感染作用更為重要。一項旨在探討大環(huán)內(nèi)酯類藥物（阿奇霉素）減少支擴急性加重療效的研究（EMBRACE）中，141例受試者隨機接受阿奇霉素或安慰劑治療6個月，用藥劑量為500mg，每周3次，結(jié)果表明，阿奇霉素組急性加重的次數(shù)減少了62%。另有研究表明，每日服用阿奇霉素250mg，持續(xù)1年，也可減少急性加重次數(shù)，還能夠提高支擴患者的生活質(zhì)量，使

7、其圣喬治呼吸問卷（SGRQ）得分得到改善。而低劑量琥乙紅霉素（含有250mg紅霉素），也能夠在48周的治療期內(nèi)減少支擴患者急性加重次數(shù)。一項針對1-8歲支擴或其他化膿性肺部疾病患兒的研究表明，接受每周1次阿奇霉素（30mg/kg）治療12-24個月，會減少患兒急性加重次數(shù)，但會引起阿奇霉素耐藥菌的增加。大環(huán)內(nèi)酯類藥物在非-CF性支擴患者中的應(yīng)用也有眾多禁忌。耐藥菌的出現(xiàn)（包括耐藥的肺炎球菌和NTM），潛在不良反應(yīng)（如對心臟和聽力的影響），均會限制大環(huán)內(nèi)酯類藥物的應(yīng)用。現(xiàn)有的研究中最長的觀察時間為12個月，更長時間應(yīng)用大環(huán)內(nèi)

8、酯類藥物可能會引起其他未知的并發(fā)癥。因此，長期的大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療或?qū)γ磕暧兄辽?次急性加重且無用藥禁忌癥的支擴患者具有較好的療效。所有考慮采用長期大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療的患者均應(yīng)行痰分枝桿菌培養(yǎng)，以排除NTM感染。同時，應(yīng)通過病史和心電圖檢查來排除QT間期延長的心臟疾病。如上所述，大環(huán)內(nèi)酯類藥物可能是通過