急性闌尾炎手術(shù)知情同意書.doc

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1、大竹時(shí)代醫(yī)院手術(shù)知情同意書患者姓名：李選珍性別：女年齡：74歲科別：外科——23床因患：1、右下腹疼痛待查1）急性化膿性闌尾炎？2）右下腹膿腫？3）右下腹腫瘤?2、右側(cè)腹股溝斜疝腸管充血水腫？3、高血壓需要施行麥?zhǔn)锨锌谔讲?、闌尾切除術(shù)手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可

2、能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：1)麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；2)術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；3)術(shù)后可能發(fā)生肺部感染、ARDS等，重者可致死亡；4)如術(shù)前患心臟病或隱性心臟病，糖尿病、高血壓等，可能在術(shù)中，術(shù)后突發(fā)；5)術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近組織、器官等；6)術(shù)中決定手術(shù)方式，如為膿腫行引流術(shù)，如為腫瘤行腫瘤切除術(shù)，若不能切除直接關(guān)腹；如感染不重則可能行疝修補(bǔ)術(shù)7)術(shù)后腸瘺、腹腔殘余感染；8)應(yīng)激性潰瘍；9)術(shù)后腸粘連嚴(yán)重時(shí)引起腸梗阻；10)切后并發(fā)癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合，瘺管及竇道形成；11)脂肪栓塞：嚴(yán)重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；12

3、)呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；13)心臟病發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；14)尿路感染及腎衰；15)血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞；16)水電解質(zhì)平衡紊亂；17)誘發(fā)原有疾病惡化，出現(xiàn)疝嵌頓引起腸管壞死；18)術(shù)后病檢結(jié)果若為惡性可能再次手術(shù)或放化療等輔助治療，術(shù)后病理報(bào)告與術(shù)前診斷不符；19)術(shù)前其他不可預(yù)料的并發(fā)癥；4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果?；颊咧檫x擇

4、l告知患者可選擇在上級(jí)醫(yī)院行治療，但患者愿意在我院治療，一切后果自負(fù)；l我同意大竹時(shí)代醫(yī)院醫(yī)生的處理方法；l我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l我并未得到操作百分之百成功的許諾。l我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯栈颊哂H屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名李江/陳東簽名日期2012年09月23日