四念處內(nèi)觀修營 報名表.doc

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1、四念處內(nèi)觀禪修營報名表報名梯次（請勾選）第一梯次□2018年3月08日至3月17日第二梯次□2018年3月18日至3月27日全程參加□2018年3月08日至3月27日法號身份證字號俗名出生日期學歷□出家眾□在家眾手機電話E-mai常住地址聯(lián)絡地址□同上聯(lián)絡電話緊急連絡人關係緊急連絡人電話地址參加修習動機與目的精神狀況○正常?！鸩环€(wěn)定。是否在服藥？○是?！鸱瘛?請說明身體狀況及服用何種藥物)________________________身體狀況○癲顯○B(yǎng)型肝炎○心臟病○心律不整○氣喘○癌癥○高血壓○嚴重坐骨神經(jīng)痛(腰脊椎間盤異位)○其他______________○打鼾

2、（請誠實勾選禪修營修習公約：【報名聯(lián)絡電話：0919352353，0911123834(諦觀禪修營)】1.為讓大家專心修習，將嚴格執(zhí)行全程禁語，被發(fā)現(xiàn)三次違規(guī)將請離開禪修營。2.禁止打行動電話(行動電話須關機並由禪修營暫為保管，待活動即予以歸還)。3.遵守參與禪修營作息表及生活共住法則一切規(guī)定。本人將遵守寺院及禪修營之公約規(guī)則。報名者簽名________________________