四念處內(nèi)觀修營(yíng) 報(bào)名表.doc

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1、四念處內(nèi)觀禪修營(yíng)報(bào)名表報(bào)名梯次（請(qǐng)勾選）第一梯次□2018年3月08日至3月17日第二梯次□2018年3月18日至3月27日全程參加□2018年3月08日至3月27日法號(hào)身份證字號(hào)俗名出生日期學(xué)歷□出家眾□在家眾手機(jī)電話(huà)E-mai常住地址聯(lián)絡(luò)地址□同上聯(lián)絡(luò)電話(huà)緊急連絡(luò)人關(guān)係緊急連絡(luò)人電話(huà)地址參加修習(xí)動(dòng)機(jī)與目的精神狀況○正常?！鸩环€(wěn)定。是否在服藥？○是?！鸱?。(請(qǐng)說(shuō)明身體狀況及服用何種藥物)________________________身體狀況○癲顯○B(yǎng)型肝炎○心臟病○心律不整○氣喘○癌癥○高血壓○嚴(yán)重坐骨神經(jīng)痛(腰脊椎間盤(pán)異位)○其他______________○打鼾

2、（請(qǐng)誠(chéng)實(shí)勾選禪修營(yíng)修習(xí)公約：【報(bào)名聯(lián)絡(luò)電話(huà)：0919352353，0911123834(諦觀禪修營(yíng))】1.為讓大家專(zhuān)心修習(xí)，將嚴(yán)格執(zhí)行全程禁語(yǔ)，被發(fā)現(xiàn)三次違規(guī)將請(qǐng)離開(kāi)禪修營(yíng)。2.禁止打行動(dòng)電話(huà)(行動(dòng)電話(huà)須關(guān)機(jī)並由禪修營(yíng)暫為保管，待活動(dòng)即予以歸還)。3.遵守參與禪修營(yíng)作息表及生活共住法則一切規(guī)定。本人將遵守寺院及禪修營(yíng)之公約規(guī)則。報(bào)名者簽名________________________